Co-morbiditeit metabool syndroom: risico's

Co-morbiditeit bij het metabool syndroom is een belangrijk medisch thema: wie dit syndroom heeft, loopt een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten, leververvetting en andere aandoeningen tegelijk. Het metabool syndroom is geen op zichzelf staande ziekte, maar een cluster van stofwisselingsstoornissen, waaronder abdominale obesitas, hoge bloeddruk en afwijkende bloedwaarden, die samen het risico op ernstige gezondheidsproblemen sterk vergroten. In dit artikel leest u welke aandoeningen het vaakst samengaan, hoe groot het cardiovasculaire risico is en wanneer u de huisarts moet raadplegen.

Wat is het metabool syndroom en welke aandoeningen horen erbij?

Het metabool syndroom is een cluster van ten minste drie stofwisselingsstoornissen, waaronder abdominale obesitas, hoge bloeddruk en afwijkende bloedwaarden, die samen het risico op hart- en vaatziekten en diabetes type 2 sterk verhogen.

Het metabool syndroom is een combinatie van ten minste drie van de volgende vijf stofwisselingsstoornissen die tegelijkertijd aanwezig zijn: abdominale obesitas, verhoogde bloeddruk, verhoogde nuchtere bloedglucose, verhoogde triglyceriden en verlaagd HDL-cholesterol.^[1][2] De term beschrijft geen afzonderlijke ziekte, maar een cluster van risicofactoren die samen het risico op hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2 aanzienlijk verhogen.

De meest gebruikte diagnostische criteria zijn afgeleid van de geharmoniseerde definitie van de International Diabetes Federation, de American Heart Association en het National Heart, Lung, and Blood Institute (IDF/AHA/NHLBI 2009). In de Nederlandse praktijk worden deze criteria gehanteerd zoals beschreven in de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. De exacte afkappunten zijn:

• Abdominale obesitas: buikomvang gemeten halverwege de onderste ribbenboog en de crista iliaca (niet ter hoogte van de navel). Voor mannen van Europese afkomst geldt een grenswaarde van 94 cm of meer, voor vrouwen 80 cm of meer. Voor mensen met een niet-Europese achtergrond (bijvoorbeeld Zuid-Aziatisch, Oost-Aziatisch of Afrikaans) gelden lagere grenswaarden; de huisarts kan hierover adviseren.

• Verhoogde bloeddruk: systolisch 130 mmHg of hoger, of diastolisch 85 mmHg of hoger, dan wel gebruik van bloeddrukverlagende medicatie.

• Verhoogde nuchtere bloedglucose: 5,6 mmol/L of hoger, of bekende diabetes mellitus type 2, of gebruik van glucoseverlagende medicatie.^[1][2]

• Verhoogde triglyceriden: 1,7 mmol/L of hoger, of gebruik van medicatie voor verhoogde triglyceriden.

• Verlaagd HDL-cholesterol: lager dan 1,03 mmol/L bij mannen of lager dan 1,29 mmol/L bij vrouwen, of gebruik van medicatie voor verlaagd HDL.

Belangrijk: lopende medicamenteuze behandeling voor een van deze componenten telt mee als aanwezig criterium, ook als de gemeten waarde door die behandeling binnen de normaalgrens valt.

De onderliggende mechanismen omvatten insulineresistentie, chronische laaggradige ontsteking en dysregulatie van vetweefsel. Visceraal vet, dat zich rond de buikorganen bevindt, is metabolisch actiever dan onderhuids vet en speelt een centrale rol in de ontwikkeling van het syndroom.^[11][5] Het Farmacotherapeutisch Kompas en de NHG-standaarden beschrijven het metabool syndroom niet als een op zichzelf staande diagnose waarvoor één behandeling bestaat, maar als een aanleiding om de afzonderlijke componenten systematisch te evalueren en te behandelen.

Welke co-morbiditeiten komen het vaakst voor bij het metabool syndroom?

Diabetes mellitus type 2, hypertensie, dyslipidemie, MASLD en obstructief slaapapneu zijn de meest voorkomende co-morbiditeiten, omdat zij dezelfde pathofysiologische basis van insulineresistentie en chronische ontsteking delen.

De meest voorkomende co-morbiditeiten bij het metabool syndroom zijn diabetes mellitus type 2, hypertensie, dyslipidemie, metabolisch geassocieerde steatotische leverziekte (MASLD, voorheen NAFLD) en obstructief slaapapneu. Deze aandoeningen treden niet toevallig samen op: zij delen dezelfde pathofysiologische basis van insulineresistentie en chronische ontsteking, waardoor het aanwezig zijn van één component de kans op de andere vergroot.

Diabetes mellitus type 2 ontwikkelt zich bij een aanzienlijk deel van de mensen met het metabool syndroom, omdat insulineresistentie de bètacellen van de alvleesklier geleidelijk overbelast. Hypertensie en dyslipidemie versterken het cardiovasculaire risicoprofiel verder. MASLD, waarbij vet zich ophoopt in de levercellen zonder dat overmatig alcoholgebruik de oorzaak is, komt frequent voor bij mensen met obesitas en insulineresistentie; schattingen lopen uiteen afhankelijk van de gebruikte definitie en de onderzochte populatie. In een deel van de gevallen kan MASLD progresseren naar leverontsteking (metabolisch geassocieerde steatohepatitis, MASH) of leverfibrose.^[12][13] In de eerste lijn wordt bij verdenking op MASLD doorgaans gestart met bepaling van leverenzymen (ALAT, ASAT); bij afwijkende waarden of risicofactoren kan de FIB-4-score worden berekend om de kans op gevorderde fibrose in te schatten en te bepalen of verwijzing naar een specialist nodig is.^[7][8]

Daarnaast worden bij mensen met het metabool syndroom vaker de volgende aandoeningen vastgesteld:

• Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd

• Jicht, door verhoogde urinezuurspiegels die samenhangen met insulineresistentie

• Chronische nierziekte, mede door de combinatie van hypertensie en hyperglykemie

• Depressie en angststoornissen, die zowel oorzaak als gevolg kunnen zijn van de lichamelijke componenten

De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement benadrukt dat al deze aandoeningen bij voorkeur integraal worden beoordeeld, omdat behandeling van één component de andere gunstig kan beïnvloeden.

Hoe groot is het risico op hart- en vaatziekten bij het metabool syndroom?

Het cardiovasculaire risico is synergistisch verhoogd: de combinatie van risicofactoren werkt sterker dan de som der delen, en wordt in Nederland berekend met het SCORE2-model.

Mensen met het metabool syndroom hebben een aanzienlijk verhoogd risico op een hartinfarct of beroerte vergeleken met mensen zonder dit syndroom, en een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Dit verhoogde risico is niet simpelweg de optelsom van de afzonderlijke componenten: de combinatie van risicofactoren werkt synergistisch, wat betekent dat het totale risico groter is dan de som der delen.

Het cardiovasculaire risico wordt in de Nederlandse huisartsenpraktijk berekend met behulp van het SCORE2-model, zoals beschreven in de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. Dit model houdt rekening met leeftijd, geslacht, rookstatus, systolische bloeddruk en de non-HDL-cholesterolwaarde (of de totaalcholesterol/HDL-ratio). Bij mensen met het metabool syndroom zijn meerdere van deze variabelen tegelijkertijd ongunstig, wat leidt tot een cumulatief verhoogd risico. Voor mensen van 70 jaar en ouder wordt in Nederland het SCORE2-OP-model gebruikt, dat is gekalibreerd voor oudere populaties.^[2][3]

Belangrijk is dat het risico niet statisch is. Leefstijlveranderingen, zoals gewichtsreductie van 5 tot 10 procent van het lichaamsgewicht, kunnen de bloeddruk, de nuchtere bloedglucose en de triglyceridenwaarden meetbaar verbeteren en daarmee het berekende cardiovasculaire risico verlagen.^[2][5] De NHG-standaard beveelt aan om het risicoprofiel bij mensen met het metabool syndroom regelmatig opnieuw te beoordelen; de frequentie is afhankelijk van het individuele risicoprofiel en de aanwezige componenten. Mensen met reeds bestaande hart- en vaatziekten vallen in de categorie zeer hoog risico en hebben aanvullende behandeldoelen voor bloeddruk en LDL-cholesterol.

Behandeling van co-morbiditeiten: leefstijl en medicatie gecombineerd

Behandeling begint altijd met leefstijlinterventie (voeding, beweging, rookstop) en wordt aangevuld met medicatie per component, zoals statines bij dyslipidemie en metformine bij diabetes type 2.

De behandeling van co-morbiditeiten bij het metabool syndroom begint altijd met leefstijlinterventie, waarbij voeding, lichaamsbeweging en rookstop de pijlers vormen. Medicamenteuze behandeling wordt toegevoegd wanneer leefstijlveranderingen onvoldoende effect hebben of wanneer het cardiovasculaire risico direct ingrijpen vereist.

Leefstijl vormt de basis:

• Een energiebeperkt voedingspatroon, bij voorkeur mediterraan of vergelijkbaar, gericht op gewichtsreductie en verbetering van de lipiden- en glucosewaarden

• Ten minste 150 minuten matig intensieve lichaamsbeweging per week, zoals stevig wandelen of fietsen

• Stoppen met roken, omdat roken het cardiovasculaire risico bij het metabool syndroom sterk versterkt

• Beperking van alcoholgebruik, zeker bij aanwezige leververvetting

In Nederland wordt de Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) vergoed vanuit de basisverzekering. Dit is een gestructureerd programma van minimaal twee jaar, gericht op voeding, beweging en gedragsverandering, voor mensen met overgewicht en een verhoogd gezondheidsrisico. Aanmelding verloopt via de eigen huisarts.

Medicamenteuze behandeling wordt per component bepaald:

• Bij hypertensie worden, afhankelijk van het individuele profiel en eventuele co-morbiditeiten zoals albuminurie, ACE-remmers, angiotensinereceptorblokkers, calciumantagonisten of thiazide(-achtige) diuretica ingezet. De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement en het Farmacotherapeutisch Kompas bieden hiervoor een gestructureerd kader.

• Bij dyslipidemie zijn statines de eerste keus voor verlaging van het LDL-cholesterol.

• Bij diabetes mellitus type 2 wordt metformine doorgaans als eerste stap voorgeschreven. Bij mensen met DM2 en vastgesteld atherosclerotisch hart- en vaatlijden, hartfalen of chronische nierziekte kunnen SGLT2-remmers of GLP-1-receptoragonisten worden overwogen, conform de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2.^[18][19] De inzet van deze middelen is afhankelijk van het individuele profiel en wordt door de behandelend arts bepaald.

In Nederland worden geneesmiddelen voor gewichtsbehandeling, zoals GLP-1-receptoragonisten die zijn geregistreerd voor gewichtsmanagement, in de meeste gevallen niet vergoed vanuit de basisverzekering.^[21][22] De vergoedingsstatus wordt bepaald door het Zorginstituut Nederland en kan wijzigen; raadpleeg de eigen huisarts of apotheker voor de actuele situatie. Bijwerkingen van medicatie, zoals maagdarmklachten bij GLP-1-receptoragonisten, dienen te worden gemeld bij Bijwerkingencentrum Lareb.

Wanneer moet ik naar de huisarts met klachten die passen bij het metabool syndroom?

Raadpleeg de huisarts bij een te grote buikomvang, aanhoudend verhoogde bloeddruk, vermoeidheid of dorst, of een belaste familieanamnese; bel 112 bij pijn op de borst of plotselinge neurologische uitval.

Raadpleeg de eigen huisarts wanneer u één of meer van de volgende signalen herkent: een buikomvang boven de grenswaarden, aanhoudend verhoogde bloeddruk gemeten bij de apotheek of thuis, vermoeidheid en dorst die kunnen wijzen op een verhoogde bloedsuiker, of een eerstegraads familielid met diabetes mellitus type 2 of vroegtijdige hart- en vaatziekten. Vroege opsporing maakt het mogelijk om het risico te beperken voordat schade aan bloedvaten of organen is ontstaan.

De huisarts kan een gericht bloedonderzoek aanvragen dat nuchtere glucose, HbA1c, lipidenprofiel (inclusief non-HDL-cholesterol) en nierfunctie omvat, en de bloeddruk nauwkeurig meten. Daarnaast wordt in Nederland standaard de urine albumine/kreatinine-ratio bepaald om nierschade in een vroeg stadium op te sporen. Op basis van deze gegevens wordt het cardiovasculaire risico berekend en wordt bepaald of en welke behandeling nodig is. De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement biedt hiervoor een gestructureerd kader. Voor publieksgerichte informatie over drempelwaarden voor bloeddruk, cholesterol en bloedsuiker verwijst thuisarts.nl naar betrouwbare achtergrondpagina's.

Bij de volgende klachten is snellere actie geboden:

• Pijn op de borst, uitstralend naar arm of kaak, of plotselinge kortademigheid: bel direct 112

• Plotselinge spraakproblemen, eenzijdige verlamming of gezichtsvelduitval: bel direct 112, dit kunnen tekenen zijn van een beroerte

• Ernstige buikpijn met misselijkheid en braken, zeker bij bekende diabetes of gebruik van bepaalde medicatie: neem buiten kantooruren contact op met de huisartsenpost

Voor niet-spoedeisende vragen buiten kantooruren, zoals twijfel over bloeddrukwaarden of bijwerkingen van medicatie, is de huisartsenpost bereikbaar. Regelmatige controle bij de eigen huisarts blijft voor mensen met het metabool syndroom van groot belang, ook wanneer er op dat moment geen acute klachten zijn.

Veelgestelde vragen