Keto dieet bij diabetes: werking en risico's

Keto dieet diabetes: steeds meer mensen met diabetes vragen zich af of een ketogeen dieet kan helpen bij het reguleren van hun bloedsuiker. Bij dit eetpatroon worden koolhydraten sterk beperkt, waardoor het lichaam overschakelt op vetten als energiebron. Dat kan de bloedglucosespiegel stabiliseren, maar brengt ook risico's mee, zeker in combinatie met diabetesmedicatie. In dit artikel leest u hoe het ketogeen dieet werkt bij diabetes, voor wie het geschikt is, welke risico's u moet kennen en hoe u het veilig combineert met uw medicatie.

Wat is een ketogeen dieet en hoe werkt het bij diabetes?

Een ketogeen dieet beperkt koolhydraten tot 20 tot 50 gram per dag, waardoor het lichaam overschakelt op ketonlichamen als brandstof en de bloedglucosepieken na de maaltijd afnemen.

Een ketogeen dieet is een eetpatroon waarbij koolhydraten sterk worden beperkt, doorgaans tot ongeveer 20 tot 50 gram per dag, terwijl vetten de belangrijkste energiebron worden.^[17][18] De exacte grens wordt individueel afgestemd. Bij zo weinig koolhydraten schakelt het lichaam over op een alternatief metabolisch proces: de lever breekt vetten af tot ketonlichamen, die cellen als brandstof gebruiken. Deze toestand heet fysiologische ketose.

Fysiologische ketose is iets anders dan diabetische ketoacidose (DKA). Bij ketose zijn de ketonwaarden licht verhoogd en is het zuur-basenevenwicht normaal. Bij ketoacidose zijn de ketonwaarden sterk verhoogd en wordt het bloed gevaarlijk zuur. Dit onderscheid is belangrijk voor mensen met diabetes.

Voor mensen met diabetes is de koolhydraatbeperking relevant omdat koolhydraten de grootste directe invloed hebben op de bloedglucosespiegel. Door de inname van koolhydraten te verlagen, worden de pieken in de bloedglucose na de maaltijd kleiner. Het lichaam heeft daardoor minder insuline nodig om de glucose te verwerken.

Het ketogeen dieet verschilt van andere koolhydraatarme diëten in de mate van beperking. Een standaard koolhydraatarm dieet staat doorgaans 100 tot 150 gram koolhydraten per dag toe. De verhouding in de voeding is bij een klassiek ketogeen dieet ongeveer 70 tot 75 procent vet, 20 tot 25 procent eiwit en 5 tot 10 procent koolhydraten. Het dieet is daarmee primair vetrijk en matig in eiwit, niet eiwitrijk.

Het ketogeen dieet is een voedingsinterventie en geen geneesmiddeltherapie. Voeding is echter wel een erkend onderdeel van de medische behandeling bij diabetes in Nederland, zoals beschreven in de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2. Het dieet vervangt geen diabetesmedicatie en vereist altijd medische begeleiding, zeker bij mensen die insuline of bloedglucoseverlagende middelen gebruiken.

Kan een keto dieet de bloedsuikerspiegel verbeteren?

Bij type 2 diabetes kan een ketogeen dieet de nuchtere bloedglucose en het HbA1c verlagen, maar langetermijngegevens zijn beperkt en maatwerk met medische begeleiding is essentieel.

Onderzoek laat zien dat een ketogeen dieet bij mensen met type 2 diabetes de nuchtere bloedglucose en het HbA1c kan verlagen.^[17][18] De verlaging van koolhydraatinname vermindert de postprandiale glucosepieken, wat kan leiden tot een stabielere bloedglucosespiegel gedurende de dag. De effectgrootte verschilt per persoon en is niet voor iedereen gelijk.

Bij type 2 diabetes speelt insulineresistentie een centrale rol: cellen reageren minder goed op insuline, waardoor de bloedglucose verhoogd blijft. Doordat een ketogeen dieet de insulinebehoefte verlaagt, kan de gevoeligheid voor insuline bij sommige mensen verbeteren. Gewichtsverlies, dat bij dit dieet kan optreden, beïnvloedt de insulineresistentie op zichzelf ook gunstig. Beide effecten zijn echter niet gegarandeerd en variëren per individu.

Bij type 1 diabetes is de situatie complexer. De alvleesklier produceert geen of nauwelijks insuline, en hoewel een ketogeen dieet de glucoseschommelingen kan verminderen, blijft insulinetoediening altijd noodzakelijk. Het risico op hypoglykemie en diabetische ketoacidose vraagt bij type 1 diabetes om extra zorgvuldige medische begeleiding.

De beschikbare studies zijn vaak klein van omvang en hebben een korte follow-upduur. Langetermijngegevens over veiligheid en effectiviteit bij diabetes zijn nog beperkt. De NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 erkent koolhydraatbeperking als een van de opties binnen individueel voedingsadvies, maar benadrukt dat maatwerk en medische begeleiding essentieel zijn.^[4] Thuisarts.nl en de Zorgstandaard Diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) sluiten hierbij aan: voedingskeuzes worden altijd in overleg met de zorgverlener gemaakt.

Voor wie is een ketogeen dieet geschikt bij diabetes?

Het dieet kan overwogen worden door gemotiveerde volwassenen met type 2 diabetes onder medische begeleiding; het is afgeraden bij zwangerschap, nierfunctiestoornissen en type 1 diabetes zonder strikte supervisie.

Een ketogeen dieet kan overwogen worden door volwassenen met type 2 diabetes die gemotiveerd zijn om hun eetpatroon ingrijpend te veranderen en daarbij medische begeleiding ontvangen. Het dieet vraagt een grote gedragsverandering en consistente naleving, wat niet voor iedereen haalbaar of wenselijk is.

Mensen met overgewicht en type 2 diabetes kunnen mogelijk baat hebben bij het gecombineerde effect van gewichtsverlies en verbeterde bloedglucoseregulatie. Bij mensen die al dicht bij hun streefgewicht zitten of bij wie gewichtsverlies niet gewenst is, is het dieet minder vanzelfsprekend geschikt.

Er zijn ook groepen voor wie een ketogeen dieet wordt afgeraden of waarbij extra voorzichtigheid geboden is:

• Mensen met type 1 diabetes: verhoogd risico op diabetische ketoacidose; altijd strikte medische supervisie vereist.

• Mensen met nierfunctiestoornissen: bij chronische nierschade wordt de eiwitinname doorgaans geadviseerd rond 0,8 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag.^[8][9] Hoewel klassiek keto matig in eiwit is, verdient de voedingssamenstelling bij nierschade individuele afstemming met arts en diëtist.

• Mensen met een voorgeschiedenis van pancreatitis of galsteenlijden: een vetrijk dieet kan klachten uitlokken; overleg met de arts is noodzakelijk.

• Zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven: ketose is in deze situaties niet veilig aangetoond. Het Voedingscentrum adviseert zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven geen streng koolhydraatbeperkt dieet te volgen.

• Mensen met eetstoornissen in de voorgeschiedenis: strenge voedingsregels kunnen herstel bemoeilijken.

• Kinderen en adolescenten: een ketogeen dieet wordt bij kinderen en jongeren in Nederland alleen toegepast onder specialistische indicatie en begeleiding, bijvoorbeeld bij refractaire epilepsie.^[22][23] Het is niet bedoeld als routinebehandeling bij diabetes in deze leeftijdsgroep.

De eigen huisarts of diabetesverpleegkundige is de aangewezen persoon om te beoordelen of een ketogeen dieet past bij de individuele gezondheidssituatie, de gebruikte medicatie en de persoonlijke doelen.

Welke risico's en bijwerkingen moet je kennen?

De belangrijkste risico's zijn hypoglykemie bij insuline- of sulfonylureumgebruik, diabetische ketoacidose bij type 1 diabetes en tekorten aan vezels, vitaminen en mineralen.

Een ketogeen dieet brengt naast mogelijke voordelen ook risico's en bijwerkingen met zich mee die iedereen met diabetes moet kennen voordat hij of zij met dit dieet begint.

In de eerste weken ervaren veel mensen de zogenoemde 'keto-griep': vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid, prikkelbaarheid en concentratieproblemen. Deze klachten ontstaan doordat het lichaam omschakelt van glucose naar ketonen als energiebron en zijn doorgaans tijdelijk.

Belangrijkere risico's zijn:

• Hypoglykemie: bij gebruik van insuline of sulfonylureumderivaten (zoals glibenclamide of gliclazide) kan de bloedglucose te sterk dalen als de koolhydraatinname plotseling afneemt zonder aanpassing van de medicatie. Een bloedglucosewaarde onder 3,9 mmol/L geldt als hypoglykemie.^[7] Neem bij een hypo snel opneembare koolhydraten (bijvoorbeeld druivensuiker), meet opnieuw na 15 minuten en neem bij aanhoudende klachten contact op met de eigen huisarts of, buiten kantooruren, de huisartsenpost.

• Diabetische ketoacidose (DKA): met name bij type 1 diabetes kan ketose overgaan in de gevaarlijke toestand van ketoacidose, waarbij het bloed te zuur wordt. Symptomen zijn ernstige misselijkheid, buikpijn, braken en verwardheid. Bij milde of onzekere klachten is de huisartsenpost het eerste aanspreekpunt buiten kantooruren. Bel 112 bij ernstige of mogelijk levensbedreigende klachten, zoals ernstige sufheid, benauwdheid of bewustzijnsverlies.

• Tekorten aan voedingsstoffen: een streng ketogeen dieet kan leiden tot onvoldoende inname van vezels, vitaminen en mineralen zoals magnesium, kalium en calcium.

• Verhoogd LDL-cholesterol: bij sommige mensen stijgt het LDL-cholesterol op een vetrijk dieet, wat cardiovasculaire risico's kan vergroten.

• Obstipatie: door de lage vezelinname kan de stoelgang trager worden. Voldoende vochtinname en aandacht voor vezelrijke, keto-geschikte groenten kunnen dit helpen voorkomen.

• Dehydratie en elektrolytenverliezen: in de beginfase verliest het lichaam meer vocht en zouten, wat kan leiden tot duizeligheid en spierkrampen.

• Verhoogd urinezuur: een ketogeen dieet kan het urinezuurgehalte verhogen, wat bij mensen met aanleg voor jicht of nierstenen extra aandacht verdient.

Bij gebruik van SGLT2-remmers of bij malaise en misselijkheid tijdens het dieet is het meten van ketonen in bloed of urine zinvol. Een bloedketonwaarde van 1,5 mmol/L of hoger is een reden om direct contact op te nemen met de eigen huisarts of huisartsenpost, ook als de bloedglucose niet sterk verhoogd is.^[3][4]

Mensen die bijwerkingen of onverwachte klachten ervaren en vermoeden dat medicatie hierbij een rol speelt, kunnen dit melden bij Bijwerkingencentrum Lareb.

Hoe combineer je een keto dieet veilig met diabetesmedicatie?

Medicatieaanpassing is altijd noodzakelijk, vooral bij insuline, sulfonylureumderivaten en SGLT2-remmers; zelfstandig de dosis aanpassen zonder medisch advies is gevaarlijk.

Het combineren van een ketogeen dieet met diabetesmedicatie vereist altijd aanpassing van de medicatie onder begeleiding van een arts, omdat de bloedglucose door het dieet aanzienlijk kan dalen.

Bij gebruik van insuline is de kans op hypoglykemie reëel zodra de koolhydraatinname sterk afneemt. De insulinedosering moet vaak worden verlaagd, maar dit mag uitsluitend gebeuren in overleg met de behandelend arts of diabetesverpleegkundige. Zelfstandig de insulinedosis aanpassen zonder medisch advies is gevaarlijk.

Bij gebruik van sulfonylureumderivaten (zoals gliclazide of glimepiride) geldt hetzelfde: deze middelen stimuleren de insulineafgifte ongeacht de bloedglucosewaarde, waardoor het risico op hypoglykemie toeneemt bij een koolhydraatarm dieet.

SGLT2-remmers (zoals dapagliflozine of empagliflozine) verdienen speciale aandacht. Deze middelen verhogen de uitscheiding van glucose via de urine en kunnen bij een ketogeen dieet het risico op euglykemische ketoacidose verhogen: een vorm van ketoacidose waarbij de bloedglucose niet sterk verhoogd is, maar het bloed toch te zuur wordt.^[3][5] De productinformatie (SmPC) van dapagliflozine en empagliflozine, zoals gepubliceerd via de CBG-geneesmiddeleninformatiebank en de EMA, vermeldt dit risico expliciet. Conform de SmPC dienen SGLT2-remmers tijdelijk te worden gestaakt bij acute ernstige ziekte, voor grote operaties en bij verdenking van ketoacidose.^[6][3] Bij een streng koolhydraatbeperkt of ketogeen dieet is overleg met de arts over het al dan niet voortzetten van deze middelen essentieel.

Metformine heeft een lager risico op hypoglykemie en wordt doorgaans niet direct aangepast bij de start van een ketogeen dieet, maar ook hier is medisch overleg noodzakelijk.

DPP-4-remmers en GLP-1-receptoragonisten geven doorgaans weinig hypoglykemieën wanneer zij als enige bloedglucoseverlagende therapie worden gebruikt. Eventuele doseeraanpassingen worden individueel bepaald door de arts.

Bij acute ziekte, koorts, braken of sterk verminderde voedselinname (sick-day situaties) kunnen bepaalde middelen tijdelijk gestaakt moeten worden. Dit geldt in het bijzonder voor SGLT2-remmers en, afhankelijk van de situatie, voor insuline en sulfonylureumderivaten. Bespreek van tevoren met de arts welke middelen in dergelijke situaties tijdelijk worden onderbroken en wanneer contact moet worden opgenomen.

Frequente bloedglucosemeting is tijdens de aanpassingsperiode onmisbaar om de effecten van het dieet te monitoren en de medicatie tijdig bij te stellen.

Begeleiding en advies bij keto en diabetes in Nederland

De huisarts is het eerste aanspreekpunt en kan doorverwijzen naar een diëtist of internist-endocrinoloog; vanuit de basisverzekering worden doorgaans 3 uur dieetadvisering per jaar vergoed.

In Nederland is de eigen huisarts het eerste aanspreekpunt voor mensen met diabetes die een ketogeen dieet willen proberen. De huisarts kan de individuele situatie beoordelen, de medicatie aanpassen en doorverwijzen naar een diëtist met ervaring in koolhydraatarme voeding of een internist-endocrinoloog bij complexere gevallen.

Een geregistreerde diëtist speelt een belangrijke rol bij de praktische begeleiding van het dieet. In Nederland worden vanuit de basisverzekering doorgaans 3 uur dieetadvisering per jaar vergoed; het eigen risico is hierbij van toepassing.^[14] Via ketenzorg of een aanvullende verzekering kan de dekking ruimer zijn, afhankelijk van de polis. Het is raadzaam de eigen verzekeraar te raadplegen voor de actuele voorwaarden.

Daarnaast bestaat in Nederland de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) als vergoede optie voor mensen met een geschikte indicatie, zoals overgewicht in combinatie met een verhoogd gezondheidsrisico.^[15][16] Het Zorginstituut Nederland bepaalt welke leefstijlinterventies worden vergoed vanuit de basisverzekering. Informatie hierover is te vinden via het Zorginstituut en de eigen zorgverzekeraar.

De NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 benadrukt het belang van individueel voedingsadvies en stelt dat koolhydraatbeperking een van de opties is binnen een breder leefstijlprogramma. De Zorgstandaard Diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) biedt kaders voor de organisatie van zorg en multidisciplinaire begeleiding. Het Farmacotherapeutisch Kompas is een gezaghebbende bron voor geneesmiddelinformatie over de bij diabetes gebruikte medicatie. Voor voedingsadvies en leefstijlinformatie zijn het Voedingscentrum en Thuisarts.nl de aangewezen Nederlandse bronnen.

Voor mensen die buiten kantooruren dringende vragen hebben over hun bloedglucose of medicatie, is de huisartsenpost bereikbaar voor urgent advies in de avond en het weekend. Bel 112 uitsluitend bij ernstige of mogelijk levensbedreigende klachten, zoals ernstige sufheid, bewustzijnsverlies of benauwdheid.

Een ketogeen dieet bij diabetes is geen beslissing die iemand alleen hoeft te nemen: gestructureerde begeleiding door een multidisciplinair team vergroot de veiligheid en de kans op een duurzaam resultaat.

Wetenschappelijke bronnen

1. Synjardy (empagliflozine + metformine) – EPAR productinformatie.
2. Glimepiride – Samenvatting van de productkenmerken (SmPC).
3. SGLT2-remmers – groepstekst.
4. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.
5. Diabetische ketoacidose en SGLT2-remmers – geneesmiddelkennis.
6. SGLT2-remmers – artikel 20-procedure, bijlage IV (wetenschappelijke conclusies).
7. Beslisboom hypoglykemie – Diabetes mellitus type 2.
8. NHG-Standaard Chronische nierschade.
9. Chronische nierschade – indicatietekst.
10. Empagliflozine – preparaattekst.
11. Dapagliflozine – preparaattekst.
12. Forxiga (dapagliflozine) – EPAR.
13. Risico op ketoacidose bij SGLT2-remmers na gastric bypass.
14. Diëtetiek (Zvw) – vergoeding basisverzekering.
15. Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) (Zvw).
16. Standpunt gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) bij overgewicht en obesitas.
17. Effect of Dietary Approaches on Glycemic Control in Patients with Type 2 Diabetes: A Systematic Review with Network Meta-Analysis.
18. Effect of a ketogenic diet versus Mediterranean diet on glycated hemoglobin in individuals with prediabetes and type 2 diabetes mellitus: the Keto-Med randomized crossover trial.
19. Dose-dependent effect of carbohydrate restriction for type 2 diabetes management: a systematic review and dose-response meta-analysis of randomised controlled trials.
20. Low-Carb and Ketogenic Diets in Type 1 Diabetes: Efficacy and Safety Concerns.
21. Efficacy and Safety of Long-term Ketogenic Diet Therapy in a Patient With Type 1 Diabetes.
22. The Ketogenic Diet: A Practical Guide for Pediatricians.
23. Ketogenic diet therapy map of Turkey.
24. Dietary Changes Leading to Euglycemic Diabetic Ketoacidosis in Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitor Users.
25. Continuous Ketone Monitoring Captures Overt Ketosis in Type 1 Diabetes Caused by Empagliflozin, Low-Carbohydrate Diet, and Exercise.

Veelgestelde vragen