Leververvetting en diabetes: oorzaken en aanpak

Leververvetting en diabetes type 2 komen vaak samen voor en versterken elkaar. Bij 50 tot 75 procent van de mensen met diabetes type 2 is ook sprake van leververvetting (MASLD). Insulineresistentie bevordert vetophoping in de lever, terwijl een vervette lever de bloedsuikerregulatie verder verstoort. Dit artikel legt uit hoe deze wisselwerking werkt, welke klachten en risico's erbij horen, hoe de diagnose wordt gesteld en welke behandelopties, zowel medicamenteus als via leefstijl, beschikbaar zijn.

Wat is de relatie tussen leververvetting en diabetes?

Leververvetting komt voor bij 50 tot 75 procent van de mensen met diabetes type 2; insulineresistentie en levervet versterken elkaar in een vicieuze cirkel die beide aandoeningen in stand houdt.

Leververvetting en diabetes type 2 komen zeer vaak samen voor en versterken elkaar wederzijds. Leververvetting, in medische termen aangeduid als NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) of in de nieuwere nomenclatuur MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease), is de meest voorkomende leveraandoening bij mensen met diabetes type 2. Internationale richtlijnen, waaronder de EASL Clinical Practice Guidelines on MASLD/MASH (2024), schatten dat 50 tot 75 procent van de mensen met diabetes type 2 ook een vorm van leververvetting heeft.^[1][2]

De relatie is bidirectioneel: insulineresistentie, een kernkenmerk van diabetes type 2, bevordert de ophoping van vet in de levercellen. Omgekeerd verstoort een vervette lever de insulinegevoeligheid verder, waardoor de bloedsuikerregulatie moeilijker wordt. Dit creëert een vicieuze cirkel die beide aandoeningen in stand houdt.

Leververvetting geeft op zichzelf niet altijd klachten, maar de combinatie met diabetes vergroot het risico op ernstigere leverziekte, hart- en vaatziekten en nierschade aanzienlijk. Vroegtijdige herkenning is daarom van groot belang. In Nederland wordt opsporing van leververvetting bij mensen met diabetes type 2 ondersteund door richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Hepatologie (NVH) en internationale richtlijnen zoals die van de EASL. Het Farmacotherapeutisch Kompas is een Nederlandse geneesmiddeleninformatiebron en geen screeningsrichtlijn.

Hoe ontstaat leververvetting bij mensen met diabetes type 2?

Insulineresistentie stimuleert de lever tot verhoogde vetopname en vetaanmaak (de novo lipogenese), terwijl de vetafvoer vermindert, wat leidt tot ophoping van triglyceriden in levercellen.

Leververvetting bij diabetes type 2 ontstaat hoofdzakelijk door een combinatie van insulineresistentie, overgewicht en een verstoord vetmetabolisme. Bij insulineresistentie reageert de lever minder goed op insuline, waardoor de lever meer glucose aanmaakt (gluconeogenese) en tegelijkertijd meer vetzuren opneemt uit het bloed en zelf aanmaakt (de novo lipogenese). Het gevolg is een ophoping van triglyceriden in de levercellen. Deze mechanismen zijn beschreven in de EASL Clinical Practice Guidelines on MASLD/MASH (2024).

De volgende mechanismen spelen een centrale rol:

• Verhoogde aanvoer van vrije vetzuren vanuit vetweefsel, met name bij buikvet (viscerale obesitas)

• Verhoogde de novo lipogenese in de lever, gestimuleerd door hoge insuline- en glucosespiegels

• Verminderde afvoer van vet uit de lever via VLDL-deeltjes

• Verminderde vetverbranding (bèta-oxidatie) in de levermitochondriën

Naarmate meer vet zich ophoopt, kan een ontstekingsreactie optreden. Dit stadium heet metabolisch geassocieerde steatohepatitis (MASH, voorheen NASH). Bij een deel van de patiënten leidt dit tot fibrose (littekenweefsel) en, in ernstige gevallen, tot levercirrose of levercelcarcinoom. Mensen met diabetes type 2 hebben een verhoogd risico op dit progressieve beloop vergeleken met mensen zonder diabetes. Naast leefstijl- en metabole factoren kunnen ook genetische varianten (zoals het PNPLA3-gen) het beloop mede beïnvloeden.^[17][18] Factoren zoals een hoge calorie-inname, weinig lichaamsbeweging en bepaalde medicijnen kunnen het proces verder versnellen.

Welke klachten en risico's horen bij leververvetting?

Leververvetting geeft vaak geen klachten, maar vergroot bij diabetes het risico op MASH, levercirrose, levercelcarcinoom en hart- en vaatziekten aanzienlijk.

Leververvetting geeft in de vroege stadia meestal geen of nauwelijks klachten, waardoor de aandoening vaak pas laat wordt ontdekt. Sommige mensen ervaren een vaag gevoel van druk of ongemak in de rechterbovenbuik, vermoeidheid of een vol gevoel na het eten, maar deze klachten zijn aspecifiek en worden niet altijd aan de lever gekoppeld.

De risico's zijn aanzienlijk, zeker in combinatie met diabetes type 2:

• Progressie naar MASH en leverfibrose: bij een deel van de patiënten ontstaat leverontsteking met littekenvorming

• Levercirrose: ernstige fibrose kan leiden tot verlies van leverfunctie

• Levercelcarcinoom (hepatocellulair carcinoom): het risico hierop is verhoogd bij mensen met MASH en gevorderde fibrose, ook bij diabetes; dit risico is het hoogst bij cirrose

• Hart- en vaatziekten: leververvetting is een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen, die bij mensen met diabetes toch al vaker voorkomen; cardiovasculaire ziekte is de meest voorkomende doodsoorzaak bij mensen met MASLD^[15][19]

• Verslechterde bloedsuikerregulatie: een aangedane lever draagt bij aan hogere nuchtere bloedglucosewaarden

Wanneer iemand met leververvetting en diabetes klachten ontwikkelt zoals geelzucht, een sterk gezwollen buik, verwardheid of donkere urine, kan dit wijzen op ernstige leverziekte. Neem in dat geval zo snel mogelijk contact op met de eigen huisarts. Buiten kantooruren kunt u in Nederland de huisartsenpost bellen voor urgente klachten. Bel 112 bij acute, ernstige klachten die onmiddellijke hulp vereisen.

Vermoedelijke bijwerkingen van medicijnen die de lever kunnen beïnvloeden, kunnen worden gemeld bij Bijwerkingencentrum Lareb.

Diagnose en onderzoek: hoe wordt leververvetting vastgesteld?

Leververvetting wordt vastgesteld via leverenzymen, echografie en de FIB-4-score; een score boven 2,67 is een indicatie voor verdere evaluatie door een MDL-arts.

Leververvetting wordt in de praktijk het vaakst vastgesteld via bloedonderzoek en echografie van de buik. Bij mensen met diabetes type 2 worden leverenzymen (ALAT, ASAT en gamma-GT) periodiek gecontroleerd. De actuele NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 beschrijft het beleid rond laboratoriumcontroles; raadpleeg de meest recente versie voor de exacte aanbevelingen, omdat routinematige leverenzymcontrole niet in alle situaties als standaard is vastgelegd. Verhoogde leverenzymen kunnen een aanwijzing zijn voor leververvetting of leverontsteking, maar normale waarden sluiten leververvetting niet uit.

De volgende diagnostische methoden worden gebruikt:

• Echografie van de lever: de meest gebruikte beeldvormende techniek; toont vetophoping als een verhoogde echogeniciteit, maar is minder gevoelig bij lichte vervetting

• FIB-4-score: een eenvoudige berekening op basis van leeftijd, ALAT, ASAT en trombocyten, die een inschatting geeft van de mate van leverfibrose. Conform de EASL-richtlijn (2024) wordt een FIB-4-score onder 1,30 beschouwd als laag risico op gevorderde fibrose; een score boven 2,67 wijst op een verhoogd risico en is een indicatie voor verdere evaluatie.^[1][2] Waarden daartussen vragen om aanvullend onderzoek of herhaling

• Fibroscan (transiënte elastografie): meet de leverrijkheid (steatose, via de CAP-meting) en de leverstijfheid (fibrose, via elastografie) niet-invasief

• MRI-PDFF (proton density fat fraction): nauwkeurige meting van levervet via MRI, maar minder breed beschikbaar

• Leverbiopsie: de gouden standaard voor het vaststellen van MASH en fibrose, maar invasief en voorbehouden aan gevallen waarbij de diagnose onduidelijk blijft of behandelbeslissingen ervan afhangen

In Nederland verwijst de huisarts bij een verhoogde FIB-4-score, afwijkende elastografie of verdenking op gevorderde leverziekte door naar een internist of MDL-arts (maag-darm-leverarts) voor verder onderzoek en begeleiding.

Behandeling van leververvetting bij diabetes: wat zijn de opties?

De behandeling combineert leefstijlinterventie met medicatie zoals GLP-1-receptoragonisten, SGLT2-remmers of pioglitazon, afhankelijk van het individuele risicoprofiel en de mate van leverziekte.

De behandeling van leververvetting bij diabetes type 2 richt zich op het verbeteren van de insulinegevoeligheid, het verminderen van levervet en het voorkomen van verdere schade. Er bestaat geen enkelvoudige medicamenteuze behandeling die voor alle patiënten geschikt is; de aanpak is altijd individueel en multidisciplinair.

Leefstijlinterventie vormt de hoeksteen van de behandeling (zie ook de volgende sectie). Gewichtsverlies van 7 tot 10 procent van het lichaamsgewicht leidt aantoonbaar tot vermindering van levervet en, bij voldoende gewichtsverlies, ook tot verbetering van leverontsteking en fibrose.^[1][2]

Medicamenteuze opties die in de context van diabetes type 2 worden ingezet:

GLP-1-receptoragonisten (zoals semaglutide en liraglutide) verbeteren de bloedsuikerregulatie, bevorderen gewichtsverlies en hebben in klinische studies gunstige effecten op levervet laten zien. Semaglutide is in Nederland door de Europese Commissie op advies van het EMA geregistreerd voor diabetes type 2 (Ozempic) en voor gewichtsbeheersing (Wegovy).^[3][4] Toepassing bij leververvetting valt buiten de geregistreerde indicatie, tenzij de patiënt ook aan de criteria voor diabetes of gewichtsbeheersing voldoet. Belangrijke bijwerkingen en waarschuwingen conform de Nederlandse productinformatie (SmPC/EPAR) zijn onder meer: maag-darmklachten (misselijkheid, braken, diarree), risico op pancreatitis, verhoogd risico op hypoglykemie bij gelijktijdig gebruik van sulfonylureumderivaten of insuline, en een waarschuwing voor verergering van diabetische retinopathie bij snelle glucoseverlaging.^[3][5] Raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas of de SmPC voor de volledige veiligheidsinformatie.

SGLT2-remmers (zoals empagliflozine en dapagliflozine) verlagen de bloedsuiker, bevorderen gewichtsverlies en kunnen levervet verminderen. Bekende risico's zijn genitale schimmelinfecties, urineweginfecties, en in zeldzame gevallen euglykemische ketoacidose en dehydratie of volumedepletie.^[8] Raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas of de SmPC voor de volledige veiligheidsinformatie.

Pioglitazon is een thiazolidinedion dat insulineresistentie vermindert en gunstige effecten op MASH heeft laten zien in klinische studies. Belangrijke beperkingen en risico's conform de Nederlandse SmPC zijn: contra-indicatie bij hartfalen, risico op vochtretentie en oedeem, gewichtstoename, verhoogd fractuurrisico bij vrouwen, en een signaal voor een mogelijk verhoogd risico op blaascarcinoom bij langdurig gebruik. Pioglitazon is niet voor iedereen geschikt; de behandelkeuze vereist zorgvuldige afweging door de behandelend arts.

Resmetirom, een schildklierhormoonreceptoragonist, heeft in Nederland geen toelating van de Europese Commissie of het CBG-MEB voor de behandeling van MASH. De EMA/CBG-status voor Nederland dient te worden geraadpleegd voor actuele informatie; buitenlandse toelatingen zijn niet van toepassing op de Nederlandse situatie.

Daarnaast is cardiovasculair risicomanagement een belangrijk onderdeel van de behandeling: bloeddruk- en lipidenbehandeling conform Nederlandse richtlijnen (waaronder statines) verminderen het verhoogde hart- en vaatrisico bij mensen met MASLD en diabetes. Bij ernstige obesitas kan bariatrische chirurgie worden overwogen; de criteria en verwijzing hiervoor verlopen via de behandelend specialist conform Nederlandse richtlijnen.

De behandelkeuze wordt bepaald door de huisarts of specialist op basis van het individuele risicoprofiel, comorbiditeiten en de mate van leverziekte.

Leefstijladviezen die zowel de lever als de bloedsuiker verbeteren

Gewichtsverlies van 5 tot 10 procent via een mediterraan voedingspatroon en minimaal 150 minuten beweging per week vermindert levervet en verbetert de bloedsuikerregulatie.

Leefstijlverandering is de meest effectieve en breed toepasbare interventie bij leververvetting in combinatie met diabetes type 2. Gewichtsverlies van 5 procent van het lichaamsgewicht vermindert al aantoonbaar de hoeveelheid levervet; bij 10 procent of meer gewichtsverlies kan ook leverontsteking (MASH) verbeteren of verdwijnen, conform de EASL Clinical Practice Guidelines on MASLD/MASH (2024).^[1][2]

Voeding

• Kies voor een gevarieerd, vezelrijk voedingspatroon met veel groenten, peulvruchten, volkoren granen en onverzadigde vetten (mediterraan voedingspatroon)

• Beperk sterk bewerkte voedingsmiddelen, suikerhoudende dranken en producten met toegevoegde fructose, die de lever extra belasten

• Beperk of vermijd alcoholgebruik: alcohol verergert leververvetting en leverontsteking aanzienlijk

• Beperk verzadigd vet en transvetten

Lichaamsbeweging

• Streef naar minimaal 150 minuten matig intensieve aerobe beweging per week, zoals stevig wandelen, fietsen of zwemmen

• Krachttraining twee keer per week verbetert de insulinegevoeligheid en vermindert levervet, ook zonder significante gewichtsafname^[26][27]

• Zelfs een bescheiden toename van dagelijkse activiteit, zoals minder zitten en meer stappen zetten, heeft meetbare effecten op het levervetgehalte

Overige adviezen

• Stoppen met roken verbetert de algehele cardiovasculaire gezondheid en leverprognose

• Voldoende slaap en stressreductie dragen bij aan een betere bloedsuikerregulatie

• Regelmatige controle bij de huisarts of diabetesverpleegkundige helpt om de voortgang te bewaken en de behandeling tijdig bij te stellen

In Nederland biedt de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) een gestructureerd programma voor mensen met overgewicht en een verhoogd gezondheidsrisico. De GLI kan via de basisverzekering worden vergoed voor mensen die aan de voorwaarden voldoen, zoals vastgesteld door Zorginstituut Nederland.^[12][13] De huisarts beoordeelt of iemand in aanmerking komt en kan doorverwijzen naar een erkende GLI-aanbieder.

Scientific References

1. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of MASLD (2024).
2. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of MASLD (2024) – tweede PMID.
3. Ozempic (semaglutide) – EPAR productinformatie (NL).
4. Wegovy (semaglutide) – EPAR overzichtspagina.
5. Semaglutide – Farmacotherapeutisch Kompas.
6. Actos (pioglitazon) – EPAR productinformatie (NL).
7. Pioglitazon – Farmacotherapeutisch Kompas.
8. EMA bevestigt aanbevelingen ter minimalisering van het risico op ketoacidose bij SGLT2-remmers.
9. Rezdiffra (resmetirom) – EPAR overzichtspagina.
10. Eerste behandeling tegen leverfibrose door een vorm van leververvetting (Rezdiffra/resmetirom).
11. Voorwaardelijke goedkeuring voor medicijn tegen bepaalde vorm van leververvetting.
12. Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) (Zvw).
13. Standpunt gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) bij overgewicht en obesitas.
14. NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.
15. A Global Perspective on Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease: From Molecular Mechanisms to Therapeutic Strategy Innovation.
16. Oral glucose absorption is enhanced in early metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease.
17. Genetic and non-genetic drivers of histological progression and regression in MASLD.
18. Genetic risk factors for MASLD/MASH and cardiovascular disease in elderly individuals.
19. The risk of cardiovascular events in metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease according to fibrosis stage and diabetes status: A cohort study.
20. Inflammation-metabolism composite (CRP-triglyceride-glucose index) predicts all-cause and cardiovascular mortality in MASLD with advanced fibrosis.
21. Pioglitazone and bladder cancer risk: a systematic review and meta-analysis.
22. Pioglitazone use and risk of bladder cancer: a systematic literature review and meta-analysis of observational studies.
23. Antidiabetic Medications and Bladder Cancer Risk in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.
24. Meta-analysis of clinically available pharmacotherapy of biopsy confirmed metabolic dysfunction associated steatohepatitis (MASH).
25. Comparison of pharmacological therapies in metabolic dysfunction-associated steatohepatitis for fibrosis regression and MASH resolution: Systematic review and network meta-analysis.
26. Structured Exercise Interventions and Hepatic-Metabolic Outcomes in Adults with MASLD: A Narrative Review of Randomized Controlled Trials.
27. Physical Activity Protocols in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Management: A Systematic Review of Randomized Clinical Trials and Animal Models.

Frequently Asked Questions