Maagverkleining gastric bypass: werking en risico's

Maagverkleining via een gastric bypass is een van de meest toegepaste bariatrische ingrepen in Nederland bij ernstig overgewicht. Bij deze operatie wordt een klein maagzakje aangelegd en wordt de dunne darm omgeleid, waardoor zowel de voedselinname als de hormonale regulatie van honger en verzadiging verandert. In dit artikel leest u hoe de ingreep werkt, voor wie hij geschikt is, hoe het herstel verloopt en welke risico's en bijwerkingen u moet kennen.

Wat is een gastric bypass en hoe werkt deze maagverkleining?

Een gastric bypass verkleint de maag tot een zakje van 15 tot 30 ml en leidt de dunne darm om, wat gewichtsverlies veroorzaakt via restrictie, hormonale veranderingen en beperkte malabsorptie.

Een gastric bypass is een bariatrische operatie waarbij de maag wordt verkleind en de dunne darm wordt omgeleid. De chirurg maakt een klein maagzakje van ongeveer 15 tot 30 milliliter, dat direct wordt verbonden met een lager gelegen deel van de dunne darm. Het grootste deel van de maag en het eerste stuk van de dunne darm (het duodenum) worden daarmee buiten de voedselstroom geplaatst.

De werking berust op twee hoofdmechanismen:

• Restrictie: het kleine maagzakje zorgt ervoor dat een persoon na een paar happen al een vol gevoel ervaart. Dit is het voornaamste mechanisme voor gewichtsverlies.

• Micronutriëntmalabsorptie: doordat voedsel een deel van de dunne darm overslaat, worden bepaalde vitaminen en mineralen minder goed opgenomen. De calorische malabsorptie is bij de Roux-en-Y gastric bypass beperkt; het gewichtsverlies wordt vooral verklaard door restrictie en hormonale veranderingen.

Daarnaast treden hormonale veranderingen op. De productie van het hongerhormoon ghreline kan afnemen, terwijl hormonen die verzadiging en insulineafgifte reguleren, zoals GLP-1, toenemen. De mate van deze hormonale veranderingen verschilt per persoon. Dit verklaart mede waarom type 2 diabetes bij sommige patiënten al kort na de operatie sterk verbetert, nog voordat er sprake is van significante gewichtsafname.

De ingreep wordt in Nederland vrijwel altijd laparoscopisch (via kleine sneetjes met een camera) uitgevoerd, wat de hersteltijd beperkt ten opzichte van een open operatie. De Roux-en-Y gastric bypass is een van de meest onderzochte bariatrische procedures. Uit de registratiedata van de Dutch Audit for Treatment of Obesity (DATO) blijkt dat in Nederland ook de sleeve-gastrectomie veel wordt uitgevoerd; welke ingreep het meest wordt toegepast, verschilt per centrum en periode.

Voor wie komt een gastric bypass in aanmerking?

Volwassenen met een BMI van 40 of hoger, of een BMI van 35 of hoger met een ernstige comorbiditeit, komen in aanmerking na een gedocumenteerde conservatieve behandeling van circa 12 maanden.

In Nederland komen volwassenen met ernstig overgewicht in aanmerking voor een gastric bypass wanneer zij voldoen aan de criteria die zijn vastgelegd in de NHG-Standaard Obesitas en de richtlijn Bariatrische en Metabole Chirurgie van de NVvH/FMS. De belangrijkste indicaties zijn:

• Een body mass index (BMI) van 40 kg/m² of hoger, of

• Een BMI van 35 kg/m² of hoger in combinatie met een ernstige obesitasgerelateerde aandoening, zoals type 2 diabetes, obstructief slaapapneu, ernstige gewrichtsklachten of hypertensie.

Voorwaarde is bovendien dat niet-chirurgische behandelingen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd. In Nederland wordt doorgaans een gedocumenteerde, multidisciplinaire conservatieve behandeling van circa 12 maanden vereist, bestaande uit een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), dieettherapie en gedragstherapie.^[1][2] In de praktijk doorloopt een kandidaat een uitgebreid multidisciplinair traject met een internist, diëtist, psycholoog en chirurg voordat een operatie wordt gepland.

Aanvullende randvoorwaarden zijn onder meer:

• Rookstop, bij voorkeur minimaal 6 weken voor de operatie.

• Bereidheid en vermogen tot levenslange suppletie en regelmatige follow-up.

Er zijn ook contra-indicaties. Een gastric bypass is in het algemeen niet geschikt voor mensen met:

• Ernstige psychiatrische aandoeningen die nog niet stabiel zijn behandeld.

• Actief middelengebruik of alcoholafhankelijkheid.

• Bepaalde maag-darmaandoeningen die het herstel bemoeilijken.

• Een zwangerschap. Een zwangerschapswens op korte termijn is een relatieve contra-indicatie; doorgaans wordt geadviseerd zwangerschap minimaal 12 tot 18 maanden na de operatie uit te stellen, omdat gewichtsverlies en voedingstekorten risico's voor moeder en kind met zich meebrengen.^[12][13]

De vergoeding vanuit de basisverzekering in Nederland is gekoppeld aan deelname aan een erkend behandelprogramma en aan de voorwaarden die het Zorginstituut Nederland stelt. Het eigen risico is van toepassing. Daarnaast kunnen per zorgverzekeraar en per centrum aanvullende contracterings- of machtigingseisen gelden. Het is raadzaam de actuele polisvoorwaarden bij de eigen zorgverzekeraar te controleren.

Hoe verloopt de operatie en wat is de herstelperiode?

De laparoscopische ingreep duurt 1,5 tot 2,5 uur; patiënten worden na 2 tot 3 dagen ontslagen en kunnen na 2 tot 4 weken licht werk hervatten.

Een laparoscopische gastric bypass duurt gemiddeld 1,5 tot 2,5 uur en wordt uitgevoerd onder algehele narcose in een gespecialiseerd bariatrisch centrum. De chirurg brengt via kleine sneetjes in de buikwand een camera en instrumenten in, maakt het kleine maagzakje aan en legt de darmverbinding. De meeste patiënten worden na 2 tot 3 dagen ontslagen uit het ziekenhuis, mits het herstel ongecompliceerd verloopt.

De eerste weken na ontslag staan in het teken van wondgenezing en aanpassing aan het nieuwe eetpatroon. Een diëtist begeleidt de opbouw van de voeding. Het exacte schema verschilt per centrum; het persoonlijke advies van de eigen diëtist is leidend. Een gangbare opbouw is:

• Week 1 tot 2: vloeibare voeding (bouillon, yoghurt, vla).

• Week 3 tot 4: gepureerde en zachte voeding.

• Vanaf week 5 tot 6: geleidelijke overgang naar vaste voeding in kleine porties.

De meeste mensen kunnen na 2 tot 4 weken licht werk hervatten; zwaar lichamelijk werk of intensief sporten wordt doorgaans pas na 6 tot 8 weken toegestaan, afhankelijk van het advies van de behandelend chirurg.

Medicatie en leefstijl na de operatie

Een aantal medicatieadviezen is na een gastric bypass van belang:

• NSAID's (zoals ibuprofen en diclofenac) dienen te worden vermeden vanwege een verhoogd risico op maagzweren ter hoogte van de darmverbinding (marginale ulcera).

• Veel Nederlandse centra schrijven tijdelijk een protonpompremmer (PPI) voor om dit risico verder te beperken; volg het advies van het behandelend team.

• Geneesmiddelen met vertraagde afgifte (retardpreparaten) kunnen na de operatie anders worden opgenomen; overleg met de apotheker of behandelend arts bij twijfel.

• Bij gebruik van bloedverdunners, anticonceptiva of antidepressiva is overleg met de behandelend arts noodzakelijk, omdat de opname kan veranderen.

Alcohol wordt na een gastric bypass sneller en in hogere concentraties opgenomen in het bloed. Het risico op alcoholmisbruik is na de operatie verhoogd. Terughoudendheid met alcohol is sterk aan te raden; bespreek dit met het bariatrisch team.

Voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd is betrouwbare anticonceptie in de eerste 12 tot 18 maanden na de operatie essentieel. Bespreek de keuze voor anticonceptie met de behandelend arts, omdat de opname van hormonale anticonceptiva kan zijn veranderd.

Suppletie en controles

Levenslange suppletie van vitaminen en mineralen is na een gastric bypass noodzakelijk, omdat de omleiding van de darm de opname van onder andere vitamine B12, ijzer, foliumzuur, calcium en vitamine D vermindert. De exacte suppletie wordt vastgesteld op basis van de Nederlandse richtlijn voor vitamine- en mineraalsuppletie na bariatrische chirurgie en de uitkomsten van bloedcontroles. Regelmatige bloedcontroles, minimaal jaarlijks, zijn onderdeel van de nazorg. In Nederland wordt deze follow-up gecoördineerd door het behandelend bariatrisch team in samenwerking met de eigen huisarts.

Welke risico's en bijwerkingen zijn er na een gastric bypass?

Vroege risico's zijn naadlekkage, bloeding en trombose; langetermijnrisico's omvatten dumpingsyndroom, voedingstekorten, hypoglykemie en interne hernia.

Een gastric bypass is een effectieve ingreep bij ernstig overgewicht, maar brengt zowel kortetermijn- als langetermijnrisico's met zich mee die een patiënt goed moet kennen voordat hij of zij een beslissing neemt.

Vroege complicaties (binnen 30 dagen) omvatten:

• Naadlekkage op de verbinding tussen maagzakje en darm (ernstig, vereist directe medische aandacht).

• Bloeding, infectie of trombose.

• Longontsteking of longembolie.

In gespecialiseerde Nederlandse centra bedraagt de kans op ernstige vroege complicaties gemiddeld 1 tot 3 procent; dit percentage varieert afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt en het centrum. De 30-dagensterfte bedraagt in ervaren centra ongeveer 0,1 tot 0,3 procent. Actuele Nederlandse cijfers zijn te vinden in de jaarrapportages van de Dutch Audit for Treatment of Obesity (DATO).

Langetermijncomplicaties en bijwerkingen zijn:

• Dumpingsyndroom: snelle doorstroming van voedsel naar de dunne darm veroorzaakt misselijkheid, zweten en hartkloppingen, vooral na suikerrijke maaltijden.

• Voedingstekorten: ondanks suppletie kunnen tekorten aan ijzer, vitamine B12, foliumzuur, calcium of vitamine D optreden. Thiaminetekort (vitamine B1) kan optreden bij aanhoudend braken en vereist snelle behandeling.^[21]

• Hypoglykemie: bij een kleine groep patiënten treedt na de maaltijd een te lage bloedsuiker op (postprandiale hypoglykemie). Klinisch relevante hypoglykemie wordt doorgaans gedefinieerd als een bloedglucose onder 3,0 mmol/L; een waarde onder 3,9 mmol/L geldt als brede veiligheidsgrens. Bij herhaalde klachten dient contact te worden opgenomen met het bariatrisch team.

• Interne hernia: een zeldzame maar ernstige complicatie waarbij een deel van de darm door een opening in het buikvlies schuift. Klachten zijn wisselende buikpijn, soms met misselijkheid. Directe medische aandacht is vereist.

• Marginale ulcera: maagzweren ter hoogte van de darmverbinding, met name bij rokers en bij gebruik van NSAID's.

• Anastomotische stenose: vernauwing van de verbinding tussen maagzakje en darm, met klachten van braken en moeite met slikken.

• Galstenen: snel gewichtsverlies verhoogt het risico op galstenen in de eerste maanden na de operatie.

• Nierstenen en hyperoxalurie: verhoogde oxalaatopname na de ingreep kan het risico op nierstenen vergroten.

• Gewichtstoename op lange termijn: zonder blijvende aanpassing van eetgedrag en leefstijl kan het gewicht na enkele jaren gedeeltelijk terugkeren.

• Psychische klachten: het beloop van psychische gezondheid na bariatrische chirurgie is wisselend. Bij een deel van de patiënten verbeteren klachten van depressie of angst; bij anderen, met name in subgroepen met een kwetsbare voorgeschiedenis, is er een verhoogd risico op zelfbeschadiging, suïcidaliteit en alcoholmisbruik. Structurele psychologische follow-up en actieve signalering zijn daarom onderdeel van de nazorg.

Alarmsymptomen en escalatie

Bij alarmsymptomen zoals hevige buikpijn, koorts, aanhoudend braken, tekenen van een bloeding of plotselinge verslechtering dient men direct contact op te nemen met het bariatrisch centrum of de eigen huisarts. Buiten kantooruren is de huisartsenpost het juiste aanspreekpunt voor urgente klachten. Bij een levensbedreigende situatie belt u in Nederland 112.

Vermoed u een bijwerking van een geneesmiddel dat u gebruikt, dan kunt u dit melden bij Bijwerkingencentrum Lareb, zodat de veiligheidsdata voor alle patiënten worden verbeterd. Postoperatieve complicaties van de ingreep zelf meldt u bij het behandelend bariatrisch team.

Scientific References

1. Obesitas | NHG-Richtlijnen (Standaard).
2. Obesitas | NHG-Richtlijnen (Multidisciplinaire richtlijn).
3. Obesitas (indicatietekst).
4. Metamizol – inclusief verwijzing naar richtlijn Anesthesie bij Obesitas en NSAID-gebruik postoperatief.
5. Diabetes mellitus type 2 | NHG-Richtlijnen.
6. Risico op ketoacidose bij SGLT2-remmers na gastric bypass.
7. The impact of gastric pouch size, based on the number of staplers, on the short-term weight outcomes of Roux-en-Y gastric bypass.
8. Magnitude and durability of hormonal adaptations after bariatric surgery: a dose response meta-analysis.
9. Changes in Bile Acid Metabolism and Nutrient-Stimulated Hormone Responses After Malabsorptive Metabolic Surgery: RYGB Versus SADI-S.
10. Weight versus weight-independent effects of Roux-en-Y gastric bypass on type 2 diabetes.
11. Diabetes remission 10 years after bariatric surgery: Extension study of a randomized controlled trial.
12. The outcomes of pregnancy after metabolic and bariatric surgery: a literature review.
13. Pregnancy Outcomes Following Different Types of Bariatric Surgery: A Network Meta-Analysis.
14. The ERAS Era in Bariatric Surgery: A Decade of Transformation.
15. Comparative safety profile of metabolic and bariatric surgery procedures: an analysis spanning twelve years.
16. Declining Bariatric Surgery Volumes and Shifting Practice Patterns: A Five-Year Analysis of Over One Million Procedures.
17. Nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) prescribing after gastrojejunostomy: A preventable cause of morbidity.
18. More Anastomotic Ulcers, Less Dumping, and Equal Weight Loss in Long vs. Short Gastric Pouch in Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass.
19. Ethanol pharmacokinetics before and after sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass: a 3 year prospective study (the BAR-TRIAL).
20. Hypoglycemia in the Context of Post-Bariatric Clinical Follow-Up: Is There a Blind Spot in Research and Care?.
21. Wernicke encephalopathy in non-alcoholic patients following gastrointestinal procedures: a systematic review.
22. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Integrated Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient 2016 Update: Micronutrients.
23. Bariatric surgery and mental health outcomes: an umbrella review.
24. Bariatric surgery and health outcomes: An umbrella analysis.

Frequently Asked Questions