Niet-alcoholische leververvetting: oorzaken en aanpak

Niet-alcoholische leververvetting is een veelvoorkomende leveraandoening waarbij vet zich ophoopt in de levercellen bij mensen die weinig of geen alcohol drinken. In Nederland heeft naar schatting 20 tot 30 procent van de volwassen bevolking deze aandoening, vaak zonder dat zij het weten. De aandoening hangt nauw samen met overgewicht, type 2 diabetes en het metabool syndroom. Onbehandeld kan leververvetting leiden tot leverontsteking, littekenvorming en in ernstige gevallen levercirrose. In dit artikel leest u hoe de aandoening ontstaat, welke klachten en risico's er zijn, hoe de diagnose wordt gesteld en wanneer u een arts moet raadplegen.

Wat is niet-alcoholische leververvetting en hoe ontstaat het?

Niet-alcoholische leververvetting ontstaat door ophoping van vet in meer dan vijf procent van de levercellen, waarbij insulineresistentie, overgewicht en het metabool syndroom de belangrijkste oorzaken zijn.

Niet-alcoholische leververvetting (in het Engels: non-alcoholic fatty liver disease, afgekort NAFLD) is een aandoening waarbij vet zich ophoopt in de levercellen bij mensen die weinig of geen alcohol drinken. In Nederlandse en internationale richtlijnen wordt 'niet-alcoholisch' gedefinieerd als een alcoholgebruik van minder dan 20 gram per dag voor vrouwen en minder dan 30 gram per dag voor mannen (ruwweg minder dan twee respectievelijk drie standaardglazen per dag).^[2] De lever bevat normaal gesproken een kleine hoeveelheid vet, maar wanneer meer dan vijf procent van de levercellen vetdruppels bevatten, spreekt men van leververvetting.^[2]

In de medische literatuur wordt steeds vaker de term MASLD gebruikt, wat staat voor metabolisch geassocieerde steatotische leverziekte. Dit is de huidige voorkeursnaam in internationale richtlijnen, waaronder de EASL-consensuspositie uit 2023.^[1] De bijbehorende ontstekingsvorm heette voorheen NASH (niet-alcoholische steatohepatitis) en wordt nu MASH (metabolisch geassocieerde steatohepatitis) genoemd. In dit artikel worden beide termen gebruikt omdat NAFLD en NASH in de Nederlandse praktijk nog veelvuldig voorkomen.

De aandoening ontstaat door een combinatie van factoren die de stofwisseling verstoren. Insulineresistentie speelt hierbij een centrale rol: de lichaamscellen reageren minder goed op insuline, waardoor vetzuren zich ophopen in de lever in plaats van te worden afgebroken.^[5][6] Overgewicht, met name buikvet, type 2 diabetes, een verhoogd cholesterol en hoge bloeddruk zijn bekende risicofactoren. Samen vormen deze factoren het zogenoemde metabool syndroom, dat nauw samenhangt met niet-alcoholische leververvetting.

Voeding en leefstijl dragen eveneens bij aan het ontstaan van de aandoening. Een dieet rijk aan verzadigde vetten, suikers en bewerkte voedingsmiddelen verhoogt het risico. Erfelijke aanleg kan ook een rol spelen: bepaalde genvarianten, zoals in het PNPLA3-gen, maken sommige mensen gevoeliger voor leververvetting, ook zonder uitgesproken overgewicht. Routinematig genetisch testen op dergelijke varianten wordt in de Nederlandse richtlijnen niet aanbevolen. Niet-alcoholische leververvetting is inmiddels een van de meest voorkomende leveraandoeningen in Nederland en wereldwijd; schattingen van Volksgezondheidenzorg.info (RIVM) wijzen op een prevalentie van circa 20 tot 30 procent in de westerse volwassen bevolking.

Welke klachten en risico's horen bij een vette lever?

Een vette lever veroorzaakt meestal geen klachten, maar kan bij ontsteking (MASH) leiden tot fibrose, cirrose en levercelkanker; cardiovasculaire ziekte is de meest voorkomende doodsoorzaak in deze groep.

Niet-alcoholische leververvetting veroorzaakt in de meeste gevallen geen of nauwelijks klachten, waardoor de aandoening vaak pas bij toeval wordt ontdekt. Wanneer klachten optreden, gaat het doorgaans om een vaag gevoel van vermoeidheid of een drukkend gevoel in de rechterbovenbuik, ter hoogte van de lever. Deze klachten zijn weinig specifiek en kunnen ook bij andere aandoeningen voorkomen.

Het risico op ernstige complicaties neemt toe wanneer leververvetting overgaat in een ontstekingsreactie in de lever, een toestand die NASH of MASH wordt genoemd. Bij MASH raken levercellen beschadigd en kan littekenweefsel ontstaan, een proces dat fibrose heet. Bij voortschrijdende fibrose kan uiteindelijk levercirrose (ernstige verlittekening van de lever) optreden, met als mogelijke gevolgen leverfalen en een verhoogd risico op levercelkanker (hepatocellulair carcinoom, HCC). Het risico op HCC neemt vooral toe bij gevorderde fibrose of cirrose; bij cirrose organiseert de specialist in Nederland de surveillance hierop.

Naast levercomplicaties is er een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Mensen met niet-alcoholische leververvetting hebben vaker een verhoogd LDL-cholesterol, hoge bloeddruk en een verstoorde bloedsuikerregulatie, wat het risico op een hartinfarct of beroerte vergroot. Uit meerdere studies en de NVMDL-richtlijn blijkt dat cardiovasculaire aandoeningen bij deze groep de meest voorkomende oorzaak van overlijden zijn, vaker dan levercomplicaties zelf.^[10] Vroegtijdige herkenning en aanpak van alle risicofactoren zijn daarom van groot belang.

Hoe wordt niet-alcoholische leververvetting vastgesteld?

Diagnose berust op bloedonderzoek, de FIB-4-score en echografie; bij hoge FIB-4-waarden volgt verwijzing naar de tweede lijn voor FibroScan of leverbiopsie.

Niet-alcoholische leververvetting wordt vastgesteld op basis van een combinatie van anamnese, bloedonderzoek, beeldvorming en, in geselecteerde gevallen, een leverbiopsie. Belangrijk is dat de arts eerst andere oorzaken van leververvetting of verhoogde leverenzymen uitsluit, zoals overmatig alcoholgebruik, virale hepatitis B of C, auto-immuunleverziekten, hemochromatose, de ziekte van Wilson, coeliakie en geneesmiddelen die leververvetting kunnen veroorzaken (waaronder amiodaron, methotrexaat, tamoxifen en valproaat).

Bloedonderzoek toont soms verhoogde leverenzymen (ALAT en ASAT), maar normale waarden sluiten leververvetting niet uit. Aanvullend worden bloedsuiker, cholesterol en andere metabole parameters bepaald om het risico in kaart te brengen.

In de eerste lijn wordt in Nederland gebruik gemaakt van niet-invasieve scores om de kans op gevorderde fibrose in te schatten. De FIB-4-score, berekend op basis van leeftijd, ALAT, ASAT en trombocyten, is hierbij leidend.^[11] De NVMDL-richtlijn hanteert leeftijdsafhankelijke afkappunten: bij personen jonger dan 65 jaar geldt een lage drempel van 1,30 en een hoge drempel van 2,67; bij personen van 65 jaar en ouder zijn de drempels respectievelijk 2,00 en 2,67.^[2] Een lage FIB-4-score maakt gevorderde fibrose onwaarschijnlijk en vraagt om periodieke controle; een hoge score is een indicatie voor verwijzing naar de tweede lijn. Bij tussenliggende waarden kan aanvullend elastografisch onderzoek (FibroScan) worden ingezet.

Echografie van de buik is de meest gebruikte beeldvormende techniek in de eerste lijn. Bij echografie is een vette lever zichtbaar als een helderder (hyperechogeen) beeld ten opzichte van de omliggende organen. De methode is veilig, niet-invasief en breed beschikbaar, maar heeft een lagere gevoeligheid bij milde steatose en bij mensen met ernstig overgewicht, en kan de mate van fibrose niet nauwkeurig inschatten.^[12][13] Daarvoor worden aanvullende technieken ingezet, zoals de FibroScan (transiënte elastografie), die de stijfheid van het leverweefsel meet als maat voor fibrose.^[14][15]

In de tweede lijn kan een MRI-scan met speciale vetmeting (MRI-PDFF) worden gebruikt voor een nauwkeurigere kwantificering van het levervet. Een leverbiopsie, waarbij een klein stukje leverweefsel wordt onderzocht onder de microscoop, geldt nog steeds als de gouden standaard voor het onderscheiden van eenvoudige leververvetting en MASH, en voor het bepalen van de mate van fibrose. Vanwege de invasiviteit wordt een biopsie alleen overwogen wanneer de uitslag bepalend is voor de behandelkeuze. In Nederland volgen huisartsen en specialisten hierbij de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), beschikbaar via de Richtlijnendatabase.

Wanneer is het verstandig om een arts te raadplegen?

Raadpleeg uw huisarts bij risicofactoren zoals type 2 diabetes of obesitas, ook zonder klachten; bij geelzucht, hevige buikpijn of verwardheid belt u direct 112.

In Nederland wordt geen algemene screening van de bevolking op leververvetting aanbevolen. Wel is gerichte casefinding zinvol bij mensen met een verhoogd risico, zoals personen met type 2 diabetes, obesitas of het metabool syndroom. Raadpleeg uw eigen huisarts wanneer u een of meer van deze risicofactoren heeft, ook als u geen klachten ervaart. Vroege opsporing maakt het mogelijk om met leefstijlveranderingen verdere schade aan de lever te voorkomen. De huisarts kan bloedonderzoek aanvragen, de FIB-4-score berekenen en beoordelen of doorverwijzing naar een internist of maag-darm-leverarts nodig is. Verwijzing naar de tweede lijn is in ieder geval aangewezen bij een hoge FIB-4-score, bij persisterende verhoogde leverenzymen zonder duidelijke oorzaak, of bij klinische tekenen van gevorderde leverziekte.

Bestaan er klachten zoals aanhoudende vermoeidheid, een drukkend gevoel in de rechterbovenbuik, geelzucht (gele verkleuring van huid of ogen), donkere urine of een opgezette buik, neem dan ook contact op met uw eigen huisarts. Deze klachten kunnen wijzen op een verdere achteruitgang van de leverfunctie en vragen om tijdige beoordeling. Bij twijfel buiten kantooruren kunt u de huisartsenpost bellen voor advies.

Bij plotselinge, hevige buikpijn in combinatie met koorts, verwardheid of tekenen van ernstige ziekte belt u 112. Dit kunnen tekenen zijn van een acute levercomplicatie die onmiddellijke medische zorg vereist.

De behandeling van niet-alcoholische leververvetting richt zich in de eerste plaats op leefstijlaanpassing. Gewichtsreductie, meer bewegen en een gezond voedingspatroon zijn de pijlers van de aanpak. Conform de NVMDL-richtlijn kan een gewichtsafname van zeven tot tien procent van het lichaamsgewicht de leververvetting aantoonbaar verminderen; een gewichtsafname van tien procent of meer hangt samen met een grotere kans op verbetering van MASH en fibrose.^[2] Naast gewichtsreductie is cardiometabool risicomanagement essentieel: dit omvat controle van bloeddruk, bloedsuiker (in mmol/L) en cholesterol, en stoppen met roken, conform de NHG-Standaard CVRM en de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Uw huisarts of specialist kan u begeleiden bij deze stappen en beoordelen of aanvullende behandeling nodig is. Meer patiëntgerichte informatie is beschikbaar via Thuisarts.nl.

Frequently Asked Questions