Drijvende ontlasting: oorzaken en behandeling

Drijvende ontlasting is een veelvoorkomend verschijnsel dat de meeste mensen wel eens meemaken. In veel gevallen is het onschuldig en tijdelijk, bijvoorbeeld na een vetrijke maaltijd of een periode met veel vezels. Toch kan aanhoudende drijvende ontlasting soms wijzen op een verstoorde vetopname of een aandoening van de alvleesklier, lever of darm. In dit artikel leest u wanneer drijvende ontlasting normaal is, wat de mogelijke oorzaken zijn, wanneer u een arts moet raadplegen en welke behandelingen beschikbaar zijn.

Wat is drijvende ontlasting en wanneer is het normaal?

Drijvende ontlasting is normaal bij incidentele episodes zonder bijkomende klachten, maar aanhoudende drijvende ontlasting met bleke kleur, sterke geur of gewichtsverlies verdient medische aandacht.

Drijvende ontlasting is ontlasting die bovenop het water in de toiletpot blijft drijven in plaats van te zinken. Dit is lang niet altijd een teken van ziekte. Normaal gesproken zinkt ontlasting omdat de dichtheid hoger is dan die van water. Wanneer er meer gas of vet in de ontlasting zit, neemt de dichtheid af en drijft de stoelgang. Dit kan tijdelijk bij iedereen optreden.

Een eenmalige episode van drijvende ontlasting, zeker na een vetrijke maaltijd, een periode van veel groenten of peulvruchten eten, of na een maag-darminfectie, is doorgaans onschuldig. De darm produceert dan tijdelijk meer gas, wat de ontlasting lichter maakt. Ook bij mensen die veel vezels eten kan dit voorkomen.

Belangrijk om te weten: drijvende ontlasting op zichzelf is geen betrouwbaar teken van vetmalabsorptie of een andere aandoening. Of er iets aan de hand is, hangt af van bijkomende kenmerken zoals kleur, geur en consistentie, en van andere klachten. Ontlasting die bleek of grijsachtig van kleur is, sterk ruikt, vettig glimt of moeilijk weg te spoelen is, kan wijzen op een verstoorde vetopname in de darm. Dit wordt steatorroe genoemd. In dat geval is er meer aan de hand dan alleen lucht in de ontlasting.

Kort samengevat: incidenteel drijvende ontlasting zonder andere klachten is normaal en vereist geen medische actie. Aanhoudende drijvende ontlasting, zeker in combinatie met gewichtsverlies, buikpijn of verandering van kleur, verdient wel aandacht van een arts.

Waardoor kan ontlasting gaan drijven?

Ontlasting drijft door verhoogde gasproductie, vaak onschuldig door voeding of infectie, of door verminderde vetopname bij aandoeningen zoals coeliakie, pancreasinsufficiëntie of galwegproblemen.

Ontlasting kan om twee hoofdredenen gaan drijven: een verhoogde gasproductie in de darm of een verminderde opname van vetten. Beide mechanismen verlagen de dichtheid van de ontlasting, maar hebben een verschillende oorzaak en betekenis.

Verhoogde gasproductie is de meest voorkomende reden en is vaak onschuldig. Oorzaken zijn onder andere:

• Een dieet rijk aan vezels, peulvruchten, koolsoorten of koolzuurhoudende dranken

• Een maag-darminfectie door een virus of bacterie, of een parasitaire infectie zoals giardiasis

• Gebruik van bepaalde geneesmiddelen, zoals antibiotica (die de darmflora tijdelijk verstoren), metformine of acarbose (die diarree en gasvorming kunnen veroorzaken)^[2]

• Prikkelbare darmsyndroom (PDS), dat vaak geassocieerd is met gasvorming en een opgeblazen gevoel; een directe oorzakelijke relatie met drijvende ontlasting is niet hard aangetoond

Verminderde vetopname, ook wel malabsorptie van vetten genoemd, is een ernstiger oorzaak. Hierbij worden vetten niet goed verteerd of opgenomen in de dunne darm, waardoor ze in de ontlasting terechtkomen. Dit kan het gevolg zijn van:

• Coeliakie, een auto-immuunreactie op gluten die de darmwand beschadigt

• Exocriene pancreasinsufficiëntie (bijvoorbeeld door chronische pancreatitis), waarbij de alvleesklier onvoldoende spijsverteringsenzymen aanmaakt

• De ziekte van Crohn, die de dunne darm kan aantasten

• Giardiasis, een parasitaire darminfectie die vetopname kan verstoren

• Galzuurmalabsorptie, bijvoorbeeld bij aandoeningen of resectie van het laatste deel van de dunne darm (ileum)^[22]

• Aandoeningen van de lever of galwegen, die de aanvoer van gal naar de darm verminderen

• Gebruik van orlistat, een geneesmiddel dat de vetopname bewust remt

Het onderscheid tussen gasrijke en vetrijke ontlasting is klinisch relevant. Vettige, bleke en sterk ruikende ontlasting die moeilijk wegspoelt, wijst eerder op malabsorptie en vraagt om verder onderzoek.

Kan een leveraandoening invloed hebben op je ontlasting?

Leveraandoeningen die de galafvoer verstoren leiden tot verminderde vetopname en bleke, drijvende ontlasting; geelzucht met bleke ontlasting en donkere urine is een alarmsignaal.

Leveraandoeningen kunnen inderdaad de kleur en consistentie van ontlasting veranderen, en in sommige gevallen ook bijdragen aan drijvende ontlasting. De lever speelt een centrale rol in de vetspijsvertering via de aanmaak van gal. Gal wordt opgeslagen in de galblaas en afgegeven aan de dunne darm, waar het vetten emulgeert zodat spijsverteringsenzymen ze kunnen afbreken.

Wanneer de galafvoer gestoord is, bijvoorbeeld door galstenen, een ontsteking van de galwegen (cholangitis) of een aandoening van de lever zelf zoals primaire biliaire cholangitis, bereikt er onvoldoende gal de darm. Het gevolg is dat vetten slechter worden opgenomen. Dit leidt tot steatorroe: vettige, bleke of grijsachtige ontlasting die kan drijven.

Bij ernstige leverziekten zoals levercirrose kan de galproductie structureel verminderd zijn. Ontlasting die bleek of kleilachtig van kleur is, in combinatie met donkere urine en geelzucht (gele verkleuring van huid of oogwit), is een belangrijk alarmsignaal dat kan wijzen op een ernstige stoornis in de galafvoer. Dit vereist spoedige medische beoordeling.

Bij baby's is wit of stopverfkleurige ontlasting een spoedsignaal dat kan wijzen op neonatale cholestase. Raadpleeg in dat geval direct een arts.

Niet elke leveraandoening leidt tot drijvende ontlasting. Bij milde leveraandoeningen of niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) zijn veranderingen in de ontlasting minder uitgesproken. Toch is het zinvol om bij aanhoudende veranderingen in de stoelgang, zeker in combinatie met vermoeidheid, geelzucht of buikpijn in de rechterbovenbuik, een arts te raadplegen.

Wanneer moet je naar de huisarts met drijvende ontlasting?

Raadpleeg de huisarts bij drijvende ontlasting die langer dan twee tot drie weken aanhoudt, of eerder bij bleke ontlasting, gewichtsverlies, geelzucht of bloed bij de ontlasting.

Drijvende ontlasting die langer dan twee tot drie weken aanhoudt zonder duidelijke voedingsoorzaak, is een reden om de eigen huisarts te raadplegen. Incidentele episodes na een vetrijke maaltijd of een maag-darminfectie zijn doorgaans vanzelf over. Maar wanneer de klacht aanhoudt of gepaard gaat met andere symptomen, is medische beoordeling nodig.

Raadpleeg in Nederland de eigen huisarts bij:

• Drijvende ontlasting die langer dan twee tot drie weken aanhoudt

• Bleke, grijze of kleilachtige ontlasting

• Ontlasting die sterk ruikt en vettig glimt of moeilijk wegspoelt

• Bloed of slijm bij de ontlasting, of zwarte teerachtige ontlasting (melaena)

• Onbedoeld gewichtsverlies

• Aanhoudende buikpijn of een opgeblazen gevoel

• Vermoeidheid die niet verklaard wordt door andere oorzaken

• Tekenen van vitaminetekorten, zoals blauwe plekken, haaruitval of tintelingen

• Nachtelijke diarree of klachten die 's nachts optreden

• Aanhoudende koorts of tekenen van uitdroging

• Bij kinderen en baby's gelden lagere drempels; bij baby's met witte of stopverfkleurige ontlasting is directe beoordeling noodzakelijk

Raadpleeg in Nederland de huisartsenpost (avond, nacht of weekend) bij:

• Hevige buikpijn in combinatie met koorts

• Geelzucht (gele huid of oogwit) die acuut ontstaat

• Donkere urine in combinatie met bleke ontlasting

Bel in Nederland 112 bij:

• Ernstige, plotselinge buikpijn met tekenen van shock, zoals bleekheid, koud zweet of bewustzijnsverlies

Het is niet nodig om bij elke episode van drijvende ontlasting direct naar de huisarts te gaan. Maar aanhoudende klachten, zeker in combinatie met de bovengenoemde signalen, mogen niet worden genegeerd. Een tijdige diagnose maakt behandeling effectiever.

Hoe wordt de oorzaak van drijvende ontlasting onderzocht?

De huisarts gebruikt bloedonderzoek op coeliakie-antistoffen en leverwaarden, ontlastingsonderzoek op fecale elastase-1, en echografie van de buik om de oorzaak vast te stellen.

De huisarts begint het onderzoek naar drijvende ontlasting met een uitgebreid gesprek over de klachten, het voedingspatroon, het gebruik van geneesmiddelen en eventuele andere symptomen. Dit anamnestisch gesprek geeft al veel informatie over de waarschijnlijke oorzaak.

Vervolgens kan de huisarts aanvullend onderzoek aanvragen. Veelgebruikte onderzoeken zijn:

• Bloedonderzoek: om leverwaarden, galwaarden en ontstekingsparameters te meten. Bij verdenking op coeliakie wordt het bloed onderzocht op tTG-IgA (anti-weefseltransglutaminase IgA) in combinatie met het totale IgA-gehalte. Bij een aangetoond IgA-tekort worden alternatieve testen gebruikt, zoals DGP-IgG of EMA-IgG. Vitamine B12, foliumzuur en vitamine D kunnen ook worden bepaald, omdat tekorten kunnen wijzen op malabsorptie. Belangrijk: start geen glutenvrij dieet voordat het bloedonderzoek is afgerond, omdat dit de uitslagen kan beïnvloeden.

• Ontlastingsonderzoek: fecale elastase-1 is een gebruikelijke eerste test bij verdenking op exocriene pancreasinsufficiëntie.^[16] Fecaal calprotectine kan ontsteking in de darm aantonen. Bij verdenking op een infectie wordt gezocht naar parasieten (zoals Giardia) of bacteriën. Een fecale vetbepaling (72-uurs vetbalans) kan steatorroe aantonen, maar is logistiek belastend en wordt in de eerste lijn minder vaak ingezet; de specialist bepaalt wanneer dit zinvol is.

• Echografie van de buik: om de lever, galblaas, galwegen en alvleesklier te beoordelen op structurele afwijkingen zoals galstenen of verdikkingen. Bij verdenking op galwegproblematiek kan aanvullend een MRCP (MRI van de galwegen) worden aangevraagd.

Als het bloedonderzoek antistoffen aantoont die passen bij coeliakie, volgt doorgaans een verwijzing naar een maag-darm-leverarts (MDL-arts) voor een (oesofago-)gastroduodenoscopie (OGD) met biopten van het duodenum om de diagnose te bevestigen.

Bij verdenking op een aandoening van de alvleesklier kan aanvullende beeldvorming worden aangevraagd, zoals een CT-scan of MRI. De huisarts bepaalt op basis van de bevindingen of verwijzing naar een specialist nodig is.

Wanneer geneesmiddelen worden verdacht als oorzaak van veranderingen in de stoelgang, kunnen bijwerkingen worden gemeld bij Bijwerkingencentrum Lareb, het Nederlandse centrum voor het verzamelen en beoordelen van bijwerkingenrapportages.^[19][20]

Behandeling en leefstijladviezen bij vettige of drijvende ontlasting

Behandeling is oorzaakgericht: coeliakie vereist een glutenvrij dieet, pancreasinsufficiëntie pancreasenzympreparaten, en galwegproblemen endoscopische of chirurgische behandeling.

De behandeling van drijvende ontlasting is afhankelijk van de onderliggende oorzaak, en er bestaat geen universele aanpak. Wanneer de oorzaak gevonden is, richt de behandeling zich op die specifieke aandoening.

Bij coeliakie is een strikt glutenvrij dieet de enige effectieve behandeling. De darmwand herstelt zich bij de meeste mensen binnen enkele maanden tot een jaar na het weglaten van gluten. Belangrijk: start dit dieet pas nadat de diagnose is bevestigd, omdat een glutenvrij dieet vóór diagnostiek de uitslagen van bloedonderzoek en biopten kan verstoren.^[7] Begeleiding door een diëtist is sterk aan te raden.

Bij exocriene pancreasinsufficiëntie (onvoldoende enzymproductie door de alvleesklier) worden pancreasenzympreparaten voorgeschreven. Deze worden bij elke maaltijd ingenomen en verbeteren de vetopname. De dosering wordt individueel afgestemd. Bij langdurige malabsorptie kan suppletie van vetoplosbare vitamines (A, D, E en K) nodig zijn, onder medische begeleiding.^[17][21]

Bij galwegproblemen hangt de behandeling af van de oorzaak. Galstenen in de galwegen (choledocholithiasis) worden vaak endoscopisch behandeld via een ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreatografie).^[18] Symptomatische galblaasstenen worden doorgaans operatief verwijderd via een cholecystectomie. Ontstekingen van de galwegen worden behandeld met antibiotica of andere geneesmiddelen, afhankelijk van de oorzaak.

Leefstijladviezen die kunnen helpen bij milde klachten:

• Beperk tijdelijk de inname van sterk vetrijke voeding en kijk of de klachten verminderen; langdurige vetrestrictie zonder vastgestelde diagnose is niet aan te raden en kan voedingstekorten veroorzaken

• Eet regelmatig en in kleinere porties om de spijsvertering te ontlasten

• Beperk alcohol, dat de lever en alvleesklier belast

• Zorg voor voldoende vezels uit groenten, fruit en volkoren producten, maar bouw dit geleidelijk op om gasvorming te beperken

• Houd een voedingsdagboek bij om te achterhalen welke voedingsmiddelen de klachten verergeren

Bij aanhoudende malabsorptie kan een diëtist helpen bij het samenstellen van een voedingspatroon dat voldoende voedingsstoffen levert. Zelfbehandeling zonder diagnose is niet zinvol en kan het stellen van de juiste diagnose vertragen. Bespreek aanhoudende klachten altijd met de eigen huisarts.

Scientific References

1. Gastro-enteritis.
2. Flatulentie.
3. Maag- en darmklachten en metformine.
4. Metformine.
5. Bijwerkingen van METFORMINE.
6. Who should benefit from the use of alpha-glucosidase inhibitors?.
7. Voedselovergevoeligheid en coeliakie.
8. Serum anti-tissue transglutaminase IgA and prediction of duodenal villous atrophy in adults with suspected coeliac disease without IgA deficiency (Bi.A.CeD).
9. Orlistat.
10. Alli (orlistat) – EPAR.
11. Bijwerkingen van ORLISTAT.
12. Pathogenesis of steatorrhea in primary biliary cirrhosis.
13. Intestinal absorption and 25-hydroxylation of vitamin D in patients with primary biliary cirrhosis.
14. Lipids and lipid-activated vitamins in chronic cholestatic diseases.
15. Laboratoriumdiagnostiek.
16. Diagnostic accuracy of fecal elastase-1 test for pancreatic exocrine insufficiency: a systematic review and meta-analysis.
17. Pancreatine.
18. Current treatment strategy for asymptomatic bile duct stones.
19. Welkom bij Bijwerkingencentrum Lareb.
20. Alles over bijwerkingen melden.
21. Pancreatic exocrine insufficiency beyond pancreatitis.
22. Bile Acid Malabsorption in Patients with Neuroendocrine Tumors.

Frequently Asked Questions