Leververvetting onderzoek: echo, bloed en biopsie

Leververvetting onderzoek is een belangrijk onderdeel van de vroege opsporing van leveraandoeningen die vaak zonder klachten verlopen. Leververvetting, ook wel steatose genoemd, wordt in Nederland steeds vaker vastgesteld, mede door de toename van overgewicht en diabetes mellitus type 2. Omdat de aandoening zelden symptomen geeft, wordt zij regelmatig bij toeval ontdekt via bloedonderzoek of een echo. Dit artikel legt uit welk onderzoek de huisarts inzet, wanneer verwijzing naar het ziekenhuis nodig is en wat echo, bloedtests en biopsie kunnen aantonen.

Wat is leververvetting en hoe ontstaat het?

Leververvetting (steatose) ontstaat wanneer meer dan vijf procent van de levercellen vet opslaat, meestal door overgewicht, insulineresistentie of overmatig alcoholgebruik. De meest voorkomende vorm in Nederland is MASLD.

Leververvetting ontstaat wanneer meer dan vijf procent van de levercellen vet opslaat, een toestand die artsen steatose noemen.^[1][2] De lever speelt een centrale rol in de stofwisseling: hij verwerkt vetten, suikers en eiwitten uit het bloed. Wanneer de aanvoer van vetten en suikers de verwerkingscapaciteit van de lever overtreft, slaan levercellen het overschot op als triglyceriden, zichtbaar als vetdruppels in het leverweefsel.

Artsen onderscheiden tegenwoordig verschillende oorzaken van leververvetting. De meest voorkomende vorm in Nederland is MASLD (metabool geassocieerde steatotische leverziekte), in oudere literatuur ook wel NAFLD (niet-alcoholische leververvetting) genoemd. Wanneer bij MASLD ook ontsteking van de lever aanwezig is, spreekt men van MASH (metabool geassocieerde steatohepatitis), vroeger aangeduid als NASH. Deze terminologie is sinds 2023 internationaal in gebruik en vervangt geleidelijk de oudere benamingen.

Risicofactoren voor MASLD zijn:

• Overgewicht en obesitas, met name buikvet

• Diabetes mellitus type 2 en insulineresistentie

• Verhoogde bloedvetten (hypertriglyceridemie)

• Bepaalde geneesmiddelen, zoals corticosteroïden en tamoxifen

Alcoholgerelateerde leverziekte (ARLD) is een aparte categorie met een eigen oorzaak en beloop. Overmatig alcoholgebruik kan eveneens leiden tot leververvetting, ontsteking en fibrose, maar valt buiten de definitie van MASLD. In de praktijk kunnen beide aandoeningen naast elkaar voorkomen.

Leververvetting verloopt in de meeste gevallen zonder klachten. Sommige mensen ervaren een vaag gevoel van druk of vermoeidheid in de rechterbovenbuik, maar deze klachten zijn weinig specifiek. Juist omdat leververvetting zo stil verloopt, wordt de aandoening vaak bij toeval ontdekt, bijvoorbeeld via een bloedtest of echo die om een andere reden is aangevraagd.

Eenvoudige steatose is een leveraandoening, maar het risico op ernstige complicaties speelt vooral wanneer ook ontsteking (MASH) en/of gevorderde fibrose aanwezig zijn. Aanhoudende ontsteking kan leiden tot fibrose, cirrose en in zeldzame gevallen tot levercelcarcinoom.^[1][2] Vroegtijdige herkenning en aanpak van de onderliggende oorzaken zijn daarom van groot belang.

Meer patiëntgerichte informatie over leververvetting is te vinden op Thuisarts.nl.

Welk onderzoek doet de huisarts bij leververvetting?

De huisarts vraagt bloedonderzoek aan (leverenzymen, FIB-4-score, glucose, lipiden, virologische screening) en een echo van de bovenbuik. Bij een FIB-4-score boven 2,67 volgt verwijzing naar de tweede lijn.

De huisarts start het onderzoek naar leververvetting doorgaans met een combinatie van bloedonderzoek en gerichte vragen over leefstijl, alcoholgebruik en medicijngebruik. Bij een vermoeden van leververvetting, bijvoorbeeld na een toevalsbevinding of bij klachten passend bij leverproblematiek, vraagt de huisarts een aantal bloedwaarden aan.

Bloedonderzoek dat de huisarts aanvraagt, omvat meestal:

• Leverenzymen: ALAT (alanineaminotransferase) en ASAT (aspartaataminotransferase) als maat voor levercelschade; gamma-GT als marker voor galwegproblemen en mogelijke invloed van alcohol (de anamnese en eventueel de AUDIT-C-vragenlijst blijven leidend voor het inschatten van alcoholgebruik); alkalische fosfatase (AF/ALP) als maat voor cholestatische afwijkingen

• Bilirubine om de galafvoer te beoordelen

• Albumine als maat voor de aanmaakfunctie van de lever; stollingsfactoren (zoals protrombinetijd/INR) worden met name bepaald bij verdenking op gevorderde leverziekte

• Trombocyten, mede noodzakelijk voor het berekenen van de FIB-4-score

• Nuchtere glucose en HbA1c om diabetes mellitus type 2 op te sporen of uit te sluiten

• Lipidenprofiel (totaalcholesterol, LDL, HDL, triglyceriden)

• Virologische screening: HBsAg en anti-HCV om virale hepatitis als oorzaak van afwijkende leverwaarden uit te sluiten

Verhoogde leverenzymen bevestigen leververvetting niet, maar geven wel aanleiding tot verder onderzoek. Omgekeerd sluit een normaal enzympatroon leververvetting niet uit: bij eenvoudige steatose zonder ontsteking zijn de enzymen vaak normaal.

Naast bloedonderzoek vraagt de huisarts een echo van de bovenbuik aan. Een echo is niet-belastend, vrij beschikbaar en geeft snel informatie over de grootte en structuur van de lever. De huisarts bespreekt ook leefstijlfactoren zoals voeding, lichaamsbeweging en alcoholgebruik, omdat deze direct van invloed zijn op het beloop. De NHG-Leidraad Leefstijlgeneeskunde en de NHG-Standaarden Obesitas en Diabetes mellitus type 2 vormen de basis voor leefstijlbegeleiding bij metabole leververvetting in Nederland.

Wanneer de bloedwaarden afwijkend zijn, kan de huisarts de FIB-4-score berekenen (op basis van leeftijd, ALAT, ASAT en trombocytenaantal) om de kans op gevorderde fibrose in te schatten.^[4][9] Een score onder 1,30 wijst op een laag risico; een score tussen 1,30 en 2,67 is onzeker en kan aanleiding zijn voor elastografie (FibroScan) in de tweede lijn; een score boven 2,67 wijst op een verhoogd risico en is een reden voor verwijzing. Bij patiënten ouder dan 65 jaar worden soms hogere afkapwaarden gehanteerd.^[6][7] Na een leefstijlinterventie wordt het bloedonderzoek doorgaans na drie tot zes maanden herhaald om het effect te beoordelen.^[1]

Wanneer is verder onderzoek in het ziekenhuis nodig?

Verwijzing naar een MDL-arts is nodig bij aanhoudend sterk verhoogde leverenzymen, een FIB-4-score boven 2,67, tekenen van cirrose op de echo of een onduidelijke oorzaak van de leververvetting.

Verder onderzoek in het ziekenhuis is nodig wanneer de huisarts tekenen ziet van gevorderde leverziekte, wanneer de oorzaak van de leververvetting onduidelijk blijft, of wanneer de leverenzymen aanhoudend sterk verhoogd zijn. De huisarts verwijst in die gevallen naar een internist of maag-darm-leverarts (MDL-arts).

Redenen voor verwijzing zijn onder meer:

• Leverenzymen die meer dan twee tot drie keer de bovengrens van normaal bedragen en niet dalen na aanpassing van leefstijl of staken van een verdacht geneesmiddel

• Een aanhoudend cholestatisch patroon (verhoogde AF/ALP en gamma-GT)

• Dalende trombocyten, gestoorde stolling of verlaagd albumine als tekenen van verminderde leverfunctie

• Tekenen van gevorderde fibrose of cirrose op de echo, zoals een onregelmatig leveroppervlak, vergrote milt of vocht in de buikholte (ascites)

• Een FIB-4-score boven 2,67 (of een score in het grijze gebied van 1,30 tot 2,67 waarbij twijfel bestaat over de mate van fibrose)

• Vermoeden van een zeldzamere oorzaak, zoals auto-immuunhepatitis, de ziekte van Wilson of hemochromatose

• Onverklaard gewichtsverlies of andere alarmsymptomen

Bij levensbedreigende klachten zoals ernstige geelzucht met verwardheid, hevige buikpijn of tekenen van shock geldt in Nederland: bel 112. Bij urgente maar niet levensbedreigende klachten buiten kantooruren is de huisartsenpost het juiste aanspreekpunt.

In het ziekenhuis kan de MDL-arts aanvullend beeldvormend onderzoek aanvragen, fibrose-elastografie (FibroScan) uitvoeren of een leverbiopsie overwegen. De keuze voor verder onderzoek hangt af van de klinische situatie en de uitkomst van eerder uitgevoerd onderzoek. Nederlandse vakrichtlijnen van de NVMDL en NVH, opgesteld via de Federatie Medisch Specialisten, geven kaders voor de inzet van elastografie en biopsie in de tweede lijn.

Wat kan een echo, bloedtest of biopsie aantonen?

Een echo toont leververvetting als een hyperechogeen beeld, maar mist milde steatose en kan fibrose niet meten. Bloedtests en FIB-4 schatten fibrose in; een biopsie geeft de meest nauwkeurige beoordeling van ontsteking en fibrose.

Een echo van de lever kan leververvetting aantonen doordat vetrijke levercellen meer geluidsgolven weerkaatsen dan normaal leverweefsel, wat op het scherm zichtbaar is als een helderder (hyperechogeen) beeld. Een echo is de meest gebruikte eerste stap bij het beeldvormend onderzoek van de lever in Nederland. De methode is veilig, pijnloos en geeft direct informatie over de grootte van de lever, de structuur van het leverweefsel en eventuele afwijkingen zoals cysten of galstenen.

Een echo heeft echter beperkingen: milde steatose (minder dan ongeveer twintig procent vetgehalte) kan worden gemist, en bij ernstig overgewicht kan de beeldkwaliteit tegenvallen.^[8] De methode kan leververvetting niet betrouwbaar kwantificeren en de mate van fibrose niet bepalen. In de tweede lijn wordt daarvoor soms elastografie (FibroScan) ingezet, een techniek die de stijfheid van het leverweefsel meet als maat voor fibrose. Dezelfde FibroScan kan ook de CAP-meting (Controlled Attenuation Parameter) uitvoeren, waarmee de hoeveelheid vet in de lever kwantitatief wordt geschat. Bij specifieke indicaties kan ook MRI-PDFF (proton density fat fraction) worden gebruikt voor nauwkeurige kwantificering van levervet.^[13][12]

Bloedtests geven aanvullende informatie:

• Leverenzymen (ALAT, ASAT, gamma-GT, AF/ALP) wijzen op levercelschade of galwegproblemen

• De FIB-4-score, berekend uit leeftijd, ALAT, ASAT en trombocytenaantal, helpt de kans op gevorderde fibrose in te schatten zonder biopsie en is in de Nederlandse eerste lijn het meest gebruikte niet-invasieve instrument^[4][9]

• Specifieke tests kunnen zeldzame oorzaken uitsluiten, zoals ferritine en transferrinesaturatie bij hemochromatose, of HBsAg en anti-HCV bij virale hepatitis

Een leverbiopsie is de meest nauwkeurige methode om de mate van ontsteking en fibrose vast te stellen, maar is invasief en wordt alleen overwogen wanneer niet-invasief onderzoek onvoldoende uitsluitsel geeft. De procedure gaat gepaard met een kleine kans op bijwerkingen zoals pijn of bloeding; dit wordt vooraf besproken door de behandelend arts.^[14][15] Gebruikt de arts bij de procedure een geneesmiddel, zoals een lokaal verdovingsmiddel of sedativum, en ervaart u daarna onverwachte klachten, dan kunt u dit melden bij Bijwerkingencentrum Lareb.

Frequently Asked Questions