Medicatie centraal slaapapneu: opties en beleid

Medicatie bij centraal slaapapneu wordt in Nederland zelden voorgeschreven en is vrijwel altijd off-label. Centraal slaapapneu ontstaat doordat de hersenen tijdelijk geen signaal sturen naar de ademhalingsspieren, wat fundamenteel verschilt van obstructief slaapapneu. De behandeling richt zich primair op de onderliggende oorzaak, zoals hartfalen of opioïdgebruik. Alleen wanneer niet-medicamenteuze opties onvoldoende helpen, kan een specialist middelen als acetazolamide of theofylline overwegen. Dit artikel legt uit welke medicatie bestaat, hoe deze werkt en wanneer zij in aanmerking komt.

Wat is centraal slaapapneu en hoe verschilt het van obstructief?

Centraal slaapapneu ontstaat doordat de hersenen geen signaal sturen naar de ademhalingsspieren, zonder mechanische luchtwegobstructie. Diagnose vereist slaaponderzoek in een gespecialiseerd centrum.

Centraal slaapapneu (CSA) ontstaat doordat de hersenen tijdelijk geen signaal sturen naar de ademhalingsspieren, waardoor de ademhaling herhaaldelijk stopt tijdens de slaap, zonder dat er sprake is van een mechanische blokkade van de luchtweg.^[10][11] Dit onderscheidt CSA fundamenteel van obstructief slaapapneu (OSA), waarbij de bovenste luchtweg fysiek wordt afgesloten door verslapping van keelspieren of overmatig weefsel.

Bij CSA is de oorzaak neurologisch of cardiorespiratoir van aard. Veelvoorkomende onderliggende aandoeningen zijn hartfalen, een doorgemaakte beroerte, het gebruik van opioïden of verblijf op grote hoogte. Een bijzondere vorm is de Cheyne-Stokesademhaling, die regelmatig wordt gezien bij patiënten met ernstig hartfalen: de ademhaling wisselt cyclisch tussen verdieping en verflauwen, met perioden van volledige stilstand.

De klachten van CSA overlappen deels met die van OSA: overmatige slaperigheid overdag, vermoeidheid, nachtelijk ontwaken en concentratieproblemen. Toch is de behandelstrategie wezenlijk anders, omdat het probleem niet mechanisch maar regulatoir is.

Voor de diagnose is slaaponderzoek nodig waarbij het patroon van apneus en de afwezigheid van ademhalingsinspanning worden vastgelegd. In Nederland is cardiorespiratoire polygrafie vaak de eerste stap; polysomnografie wordt aangewezen bij onduidelijke bevindingen of complexere slaapstoornissen. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in gespecialiseerde slaapcentra of via een longarts of neuroloog, afhankelijk van de vermoedelijke oorzaak.

Welke medicatie wordt bij centraal slaapapneu voorgeschreven?

Medicamenteuze behandeling van CSA is in Nederland zeldzaam, specialistisch en vrijwel altijd off-label. Acetazolamide en theofylline zijn de meest besproken middelen; er bestaat geen geregistreerd geneesmiddel voor deze indicatie.

Medicamenteuze behandeling van centraal slaapapneu is in Nederland zeldzaam, specialistisch en vrijwel altijd off-label. Zij wordt alleen overwogen wanneer niet-medicamenteuze opties onvoldoende effect hebben of niet verdragen worden, en uitsluitend door een specialist met adequate monitoring.

De middelen die in de praktijk het meest worden besproken zijn acetazolamide en theofylline.

Acetazolamide is een koolzuuranhydraseremmer die een milde metabole acidose veroorzaakt, waardoor de ademhalingsprikkel toeneemt.^[1][2] Het wordt off-label ingezet bij hoogte-gerelateerde CSA en soms bij idiopathische CSA. De toepassing bij CSA valt buiten de geregistreerde indicaties in Nederland.

Theofylline, een methylxanthine, stimuleert het ademhalingscentrum en kan de frequentie van centrale apneus verminderen. Het heeft een smal therapeutisch venster: toxiciteit kan optreden bij serumspiegels boven 20 mg/L.^[3][18] Therapeutische spiegelbepaling (TDM) is bij gebruik verplicht. Klinisch relevante interacties bestaan onder meer met ciprofloxacine, erytromycine en cimetidine. Ook roken beïnvloedt de klaring van theofylline significant. De toepassing bij CSA is off-label.

Zolpidem en triazolam worden in sommige internationale bronnen vermeld in de context van hoogte-gerelateerde CSA, maar worden in Nederland niet aanbevolen voor deze indicatie. Deze middelen kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken en centrale apneus verergeren; zij mogen niet worden beschouwd als ademhalingsstimulerende middelen.

Bij CSA in het kader van hartfalen staat behandeling van het hartfalen zelf centraal: optimalisatie van de medicamenteuze therapie met onder meer ACE-remmers, bètablokkers en diuretica kan de Cheyne-Stokesademhaling significant verminderen.^[4] Opioïd-geïnduceerde CSA vereist zo mogelijk dosisreductie of omzetting naar een ander analgeticum, in overleg met de behandelend arts.

In Nederland worden deze middelen voorgeschreven door longartsen, neurologen of cardiologen, afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Er bestaat geen door de Europese Commissie of het CBG-MEB goedgekeurd geneesmiddel met als primaire indicatie CSA.^[7][8]

Werkingsmechanisme en goedkeuring door EMA en CBG

Geen enkel geneesmiddel is door de EMA of het CBG goedgekeurd met CSA als primaire indicatie. Acetazolamide en theofylline worden off-label ingezet op basis van klinische ervaring en beperkt wetenschappelijk bewijs.

Er bestaat momenteel geen door de Europese Commissie of het CBG-MEB goedgekeurd geneesmiddel met als primaire indicatie centraal slaapapneu.^[7][8] De middelen die in de praktijk worden ingezet, zijn geregistreerd voor andere aandoeningen en worden bij CSA off-label toegepast op basis van klinische ervaring en beperkt wetenschappelijk bewijs.

Acetazolamide is in Nederland geregistreerd voor onder andere glaucoom. De toepassing bij hoogte-gerelateerde klachten en bij CSA valt buiten de geregistreerde indicaties; raadpleeg de actuele Nederlandse SmPC via de CBG-geneesmiddeleninformatiebank voor de exacte registratiestatus. Het remt het enzym koolzuuranhydrase, waardoor bicarbonaatuitscheiding via de nieren toeneemt en een lichte metabole acidose ontstaat. Deze acidose activeert perifere chemoreceptoren, wat de ademhalingsdrive verhoogt. Belangrijke contra-indicaties zijn overgevoeligheid voor sulfonamiden, ernstige nier- of leverfunctiestoornis en ernstige elektrolytstoornissen.^[1][2] Bijwerkingen omvatten paresthesieën, vermoeidheid, polyurie en zeldzame gevallen van nierstenen.

Theofylline is geregistreerd als bronchodilatator bij astma en COPD. Het blokkeert adenosinereceptoren en remt fosfodiësterase, wat leidt tot bronchodilatatie en stimulatie van het ademhalingscentrum in de hersenstam.^[3] Bij CSA wordt dit centrale effect benut, maar de therapeutische breedte is smal: toxiciteit kan optreden bij serumspiegels boven 20 mg/L, en therapeutische spiegelbepaling (TDM) is noodzakelijk. Contra-indicaties omvatten onder meer ernstige ritmestoornissen en epilepsie; bij leverfunctiestoornissen is voorzichtigheid geboden. Klinisch relevante interacties bestaan met ciprofloxacine, erytromycine, cimetidine en roken (dat de klaring verhoogt).^[3][9] Bijwerkingen zijn onder meer tachycardie, misselijkheid, hoofdpijn en, bij toxische spiegels, convulsies.

Het Farmacotherapeutisch Kompas en de NHG-standaarden bevatten geen specifieke aanbevelingen voor farmacologische behandeling van CSA als primaire indicatie. Patiënten die bijwerkingen ervaren van geneesmiddelen, kunnen deze melden bij Bijwerkingencentrum Lareb.

Wanneer komt medicatie in aanmerking naast andere behandelingen?

Medicatie bij CSA komt pas in aanmerking nadat behandeling van de onderliggende oorzaak en niet-medicamenteuze opties zoals PAP-therapie zijn overwogen. De beslissing wordt genomen door een longarts, cardioloog of neuroloog.

Medicatie bij centraal slaapapneu komt pas in aanmerking nadat niet-medicamenteuze behandelingen zijn overwogen of geprobeerd, en alleen wanneer de onderliggende oorzaak dit rechtvaardigt. De eerste stap is altijd behandeling van de oorzakelijke aandoening, zoals optimalisatie van hartfalentherapie of reductie van opioïdgebruik.

Niet-medicamenteuze opties die voorrang krijgen zijn:

• PAP-therapie (CPAP, bilevel met back-upfrequentie): de keuze tussen CPAP en bilevel-PAP met back-upfrequentie is subtype- en patiëntspecifiek. Bij CSA heeft CPAP niet altijd voldoende effect; bilevel-PAP met back-upfrequentie of adaptieve servo-ventilatie kan dan worden overwogen.

• Adaptieve servo-ventilatie (ASV): een geavanceerde beademingsvorm die de ademhaling actief stabiliseert. Bij patiënten met hartfalen en een sterk verminderde linkerventrikelejectiefractie (LVEF onder 45%) in combinatie met overwegend centrale apneus is ASV gecontra-indiceerd, onder meer op basis van de SERVE-HF-studie en actuele richtlijnen.^[14][15] Raadpleeg de NVALT/NVvL-richtlijn voor de actuele plaatsbepaling.

• Zuurstoftherapie: bij hoogte-gerelateerde CSA of bij patiënten met nachtelijke hypoxemie.

• Transveneuze nervus phrenicus-stimulatie: een CE-gemarkeerd medisch hulpmiddel dat in geselecteerde gevallen kan worden overwogen. Dit is geen geneesmiddel; toegang en vergoeding in Nederland worden apart beoordeeld door de behandelend specialist en, waar van toepassing, het Zorginstituut Nederland.

Medicatie wordt overwogen wanneer bovenstaande opties niet worden verdragen, onvoldoende effect hebben of gecontra-indiceerd zijn. De beslissing wordt genomen door een specialist, doorgaans een longarts, cardioloog of neuroloog, in een multidisciplinaire context.

Patiënten die overdag ernstig slaperig zijn, regelmatig ontwaken met kortademigheid of een bekende hartaandoening hebben in combinatie met slaapklachten, dienen contact op te nemen met hun eigen huisarts voor verwijzing. Bij plotselinge ernstige kortademigheid of pijn op de borst is 112 het juiste alarmnummer. Buiten kantooruren kan de huisartsenpost worden geraadpleegd voor urgente klachten die niet levensbedreigend zijn maar niet tot de volgende werkdag kunnen wachten.

Veelgestelde vragen