Centraal slaapapneu: oorzaken en behandeling

Centraal slaapapneu is een slaapstoornis waarbij de ademhaling herhaaldelijk stopt doordat de hersenen tijdelijk geen signaal sturen naar de ademhalingsspieren. Anders dan bij obstructief slaapapneu is er geen mechanische blokkade van de luchtweg. De aandoening gaat gepaard met ernstige vermoeidheid, nachtelijk wakker worden en concentratieproblemen overdag. Oorzaken variëren van hartfalen en neurologische aandoeningen tot opioïdgebruik. In dit artikel leest u hoe centraal slaapapneu wordt herkend, vastgesteld en behandeld, en wanneer u een arts moet raadplegen.

Wat is centraal slaapapneu en hoe verschilt het van andere vormen?

Centraal slaapapneu ontstaat doordat de hersenen tijdelijk geen ademhalingssignaal afgeven, zonder mechanische blokkade van de luchtweg. Dit onderscheidt het van obstructief slaapapneu, waarbij de bovenste luchtweg vernauwd of afgesloten raakt.

Centraal slaapapneu is een slaapstoornis waarbij de ademhaling herhaaldelijk stopt doordat de hersenen tijdelijk geen signaal sturen naar de ademhalingsspieren, en niet doordat de luchtweg mechanisch geblokkeerd is. Dit onderscheidt centraal slaapapneu fundamenteel van obstructief slaapapneu, de meest voorkomende vorm, waarbij de keel- en tongspieren tijdens de slaap ontspannen en de bovenste luchtweg vernauwen of afsluiten.

Bij centraal slaapapneu ontbreekt de ademhalingsinspanning volledig gedurende de pauze: de borstkas en de buik bewegen niet, terwijl bij obstructief slaapapneu juist zichtbare maar vruchteloze ademhalingspogingen plaatsvinden. Diagnostisch wordt centraal slaapapneu vastgesteld wanneer meer dan 50 procent van de geregistreerde ademstops centraal van aard is, of wanneer de centrale apneu-index (CAI) vijf of meer per uur bedraagt, conform internationale scoringscriteria.

Er bestaat ook een gemengde of complexe vorm waarbij beide mechanismen aanwezig zijn. Een specifieke variant is behandelingsgerelateerd centraal slaapapneu (ook wel treatment-emergent central sleep apnea of TECSA genoemd): centrale apneus die ontstaan of aanhouden nadat iemand met een CPAP-apparaat wordt behandeld voor obstructief slaapapneu. In dat geval is specialistische herinstelling of aanpassing van de therapie noodzakelijk.

Centraal slaapapneu wordt verder onderverdeeld op basis van de onderliggende oorzaak. Een bekende variant is de Cheyne-Stokesademhaling, een patroon van geleidelijk toe- en afnemende ademdiepte met tussenliggende apneupauzes, dat vaak voorkomt bij mensen met hartfalen of een doorgemaakte beroerte. Andere varianten zijn gerelateerd aan verblijf op grote hoogte, het gebruik van opioïden of aan idiopathische oorzaken waarbij geen duidelijke onderliggende aandoening wordt gevonden.

Het is klinisch relevant om de vormen van slaapapneu van elkaar te onderscheiden, omdat de behandeling sterk verschilt. Een CPAP-apparaat dat effectief is bij obstructief slaapapneu is niet geschikt als standaardbehandeling voor centraal slaapapneu en kan bij sommige patiënten centrale events uitlokken of laten persisteren.

Welke klachten en oorzaken horen bij centraal slaapapneu?

Centraal slaapapneu veroorzaakt ernstige vermoeidheid, nachtelijk wakker worden met kortademigheid en concentratieproblemen overdag. Hartfalen, hersenstamlaesies en chronisch opioïdgebruik zijn de meest voorkomende oorzaken.

Centraal slaapapneu veroorzaakt overdag vaak ernstige vermoeidheid en slaperigheid, omdat de herhaalde ademhalingspauzes de slaapkwaliteit sterk verminderen, ook al ervaart de betrokkene dit zelf niet altijd bewust. Andere veelvoorkomende klachten zijn:

• Frequent wakker worden, soms met een gevoel van kortademigheid of verstikking

• Hoofdpijn bij het opstaan, als gevolg van een tijdelijk verlaagd zuurstofgehalte in het bloed

• Concentratieproblemen en geheugenstoornissen overdag

• Prikkelbaarheid en stemmingswisselingen

• Snurken, hoewel dit minder uitgesproken is dan bij obstructief slaapapneu

De oorzaken van centraal slaapapneu zijn divers. Hartfalen is een van de meest voorkomende onderliggende aandoeningen, waarbij een verminderde pompfunctie leidt tot instabiliteit in de regulatie van de ademhaling. Neurologische aandoeningen die de ademhalingscentra in de hersenstam direct aantasten, zoals een beroerte, kunnen centraal slaapapneu veroorzaken; aandoeningen als hersentumoren of multiple sclerose zijn zeldzamere oorzaken en alleen relevant wanneer de laesie de hersenstam of de ademhalingsregulatie betreft.

Chronisch gebruik van opioïde pijnstillers onderdrukt de ademhalingsaansturing en is een toenemend erkende oorzaak van centraal slaapapneu.^[10][9] Aanpassing of afbouw van opioïden mag uitsluitend in overleg met de voorschrijvend arts plaatsvinden. Verblijf op grote hoogte kan bij gezonde mensen tijdelijk centraal slaapapneu uitlokken door de lagere zuurstofspanning, wat leidt tot een instabiel ademhalingspatroon.^[11][9] Nierinsufficiëntie en ernstige hypothyreoïdie worden eveneens geassocieerd met centraal slaapapneu.^[8][9] Bij een deel van de patiënten wordt geen duidelijke oorzaak gevonden; in dat geval spreekt men van idiopathisch centraal slaapapneu.

Omdat de klachten sterk overlappen met andere slaapstoornissen en met de symptomen van de onderliggende aandoening, wordt centraal slaapapneu in de praktijk regelmatig laat of niet herkend. Een gerichte anamnese en slaaponderzoek zijn noodzakelijk voor een juiste diagnose.

Hoe wordt centraal slaapapneu vastgesteld door een arts?

Polysomnografie in een slaapcentrum is de gouden standaard, waarbij het ontbreken van ademhalingsbewegingen tijdens apneus de centrale aard bevestigt. Een centrale apneu-index van vijf of meer per uur stelt de diagnose.

Centraal slaapapneu wordt vastgesteld door middel van een slaaponderzoek, waarbij de gouden standaard de polysomnografie (PSG) is: een uitgebreid onderzoek dat doorgaans in een gespecialiseerd slaapcentrum plaatsvindt en waarbij gedurende een nacht meerdere lichaamsfuncties gelijktijdig worden gemeten. De PSG registreert onder andere de hersengolven (EEG), de oogbewegingen, de spierspanning, de hartfrequentie, de zuurstofverzadiging van het bloed, de luchtstroom via neus en mond, en de ademhalingsbewegingen van borst en buik. Juist de gelijktijdige meting van thoracoabdominale ademhalingsbewegingen en slaapstadia maakt PSG onmisbaar voor de diagnostiek van centraal slaapapneu.

Het onderscheid tussen centraal en obstructief slaapapneu wordt gemaakt op basis van de ademhalingsbewegingen tijdens een apneu: bij centraal slaapapneu ontbreken deze bewegingen volledig, terwijl ze bij obstructief slaapapneu wel aanwezig zijn. De diagnose centraal slaapapneu vereist dat meer dan 50 procent van de geregistreerde ademstops centraal van aard is, of dat de centrale apneu-index (CAI) vijf of meer per uur bedraagt. De ernst van de aandoening wordt uitgedrukt in de apneu-hypopneu-index (AHI): een AHI van 5 tot 15 geldt als licht, 15 tot 30 als matig en meer dan 30 als ernstig.

In sommige situaties kan een vereenvoudigd thuisslaaponderzoek, de respiratoire polygrafie, worden ingezet, maar dit is minder geschikt voor de diagnostiek van centraal slaapapneu omdat het minder parameters meet en de slaapstadia niet registreert.

De huisarts verwijst bij verdenking op centraal slaapapneu doorgaans naar een longarts, neuroloog of kno-arts met expertise in slaapgeneeskunde. Bij verdenking op hartfalen of Cheyne-Stokesademhaling is ook een cardioloog betrokken bij de diagnostiek en behandeling. Naast het slaaponderzoek is aanvullende diagnostiek gericht op de onderliggende oorzaak essentieel: een echocardiogram bij verdenking op hartfalen, bloedonderzoek bij verdenking op hypothyreoïdie of nierinsufficiëntie, en een neurologisch onderzoek bij aanwijzingen voor een hersenaandoening.

Behandelmogelijkheden: van ademhalingsondersteuning tot medicatie

Behandeling richt zich primair op de onderliggende oorzaak; bij aanhoudende klachten is adaptieve servo-ventilatie (ASV) de meest gebruikte apparaatvorm. ASV is gecontra-indiceerd bij hartfalen met een ejectiefractie van 45 procent of lager.

De behandeling van centraal slaapapneu is in de eerste plaats gericht op de onderliggende oorzaak, en een goede behandeling van bijvoorbeeld hartfalen of hypothyreoïdie kan de slaapapneu aanzienlijk verminderen of doen verdwijnen. Wanneer de ademhalingsstoornis desondanks aanhoudt of wanneer geen behandelbare oorzaak wordt gevonden, zijn er verschillende vormen van ademhalingsondersteuning beschikbaar. De keuze voor een apparaat en de instelling ervan vinden altijd plaats in een gespecialiseerd slaapcentrum in Nederland.

Niet-invasieve beademingsvormen

• ASV (adaptieve servo-ventilatie): Een apparaat dat de ademhaling continu monitort en bij elke ademcyclus de ondersteuning aanpast om een stabiel patroon te bevorderen. ASV vermindert de AHI en verbetert de slaaparchitectuur bij Cheyne-Stokesademhaling, maar heeft geen bewezen gunstig effect op harde cardiovasculaire uitkomsten.^[6][7] ASV is gecontra-indiceerd bij patiënten met symptomatisch hartfalen en een sterk verminderde linkerventrikelfunctie (ejectiefractie van 45 procent of lager), omdat de SERVE-HF-studie een verhoogde sterfte liet zien in deze subgroep.

• BiPAP (bilevel positieve luchtwegdruk): Geeft een hogere druk bij inademing en een lagere druk bij uitademing, en kan worden ingesteld met een achtergrondsfrequentie om ademstops op te vangen. Keuze en instelling vereisen individuele titratie in een slaapcentrum.

• CPAP: Niet geschikt als standaardbehandeling voor centraal slaapapneu, maar kan worden overwogen bij gemengde vormen. Bij CPAP-gebruik voor obstructief slaapapneu kunnen centrale events ontstaan of aanhouden (TECSA), wat specialistische herinstelling vereist.

Wanneer opioïden de oorzaak zijn, wordt in overleg met de behandelend arts bekeken of de dosering kan worden verlaagd of het middel kan worden vervangen.

Medicamenteuze behandeling speelt een beperkte rol. Acetazolamide wordt in sommige gevallen toegepast bij hoogtegebonden centraal slaapapneu en bij idiopathische vormen.^[9] In Nederland is acetazolamide voor deze indicaties niet geregistreerd en betreft het gebruik off-label gebruik; dit vereist een specialistisch voorschrift en dient te worden beoordeeld aan de hand van de geregistreerde productinformatie via de CBG Geneesmiddeleninformatiebank en het Farmacotherapeutisch Kompas.

Zuurstoftherapie kan worden overwogen bij specifieke indicaties, zoals centraal slaapapneu met significante zuurstofdesaturaties. Bij patiënten met een neiging tot hypoventilatie of bij gelijktijdig aanwezige COPD bestaat een risico op CO2-retentie; de specialist beoordeelt of zuurstoftherapie verantwoord is.

Bijwerkingen van de beademingsapparatuur, zoals een droog gevoel in de mond, huidirritatie door het masker of een opgezet gevoel, worden besproken met de behandelend specialist. Meldingen van bijwerkingen van geneesmiddelen kunnen in Nederland worden gedaan bij Bijwerkingencentrum Lareb.

Wanneer moet u met centraal slaapapneu naar de huisarts of specialist?

Raadpleeg de huisarts bij herhaaldelijk stoppen met ademen tijdens de slaap, ernstige slaperigheid overdag of wakker worden met kortademigheid. Bel 112 bij plotselinge neurologische uitvalsverschijnselen zoals eenzijdige zwakte of spraakproblemen.

Raadpleeg uw eigen huisarts wanneer u of uw partner merkt dat u regelmatig stopt met ademen tijdens de slaap, wanneer u ondanks voldoende nachtrust overdag ernstig vermoeid of slaperig bent, of wanneer u herhaaldelijk wakker wordt met een gevoel van kortademigheid. Deze klachten rechtvaardigen altijd een medische beoordeling, ook als u al een bekende aandoening heeft zoals hartfalen of een neurologische ziekte.

Bij bestaande centraal slaapapneu zijn er situaties die snellere actie vereisen:

• Verergering van kortademigheid in rust of bij geringe inspanning, zeker in combinatie met opgezette enkels of benen, kan wijzen op verslechtering van hartfalen en vereist contact met de eigen huisarts of, buiten kantooruren, de huisartsenpost.

• Nieuwe of toenemende neurologische klachten zoals plotselinge spraakproblemen, eenzijdige zwakte of een scheef gezicht zijn tekenen van een mogelijke beroerte: bel dan direct 112.

• Ernstige slaperigheid overdag die het autorijden of het bedienen van machines onveilig maakt, moet worden gemeld aan de behandelend arts. In Nederland gelden de richtlijnen van het CBR voor medische rijgeschiktheid bij slaapapneu; de behandelend arts kan u hierover informeren.

Patiënten die al worden behandeld met een beademingsapparaat en bij wie de klachten ondanks therapie aanhouden of terugkeren, worden verwezen naar de specialist voor herinstelling of aanpassing van het apparaat. Regelmatige controleafspraken bij de longarts, cardioloog of het slaapcentrum zijn onderdeel van de standaardzorg, zeker bij Cheyne-Stokesademhaling in het kader van hartfalen.

In Nederland verwijst de huisarts bij verdenking op slaapapneu naar een gespecialiseerde afdeling; de NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen biedt hiervoor de richtlijn. Wacht niet met het zoeken van hulp als de klachten uw dagelijks functioneren of uw veiligheid beïnvloeden.

Frequently Asked Questions