Medicatie tegen leververvetting in Nederland

Medicatie tegen leververvetting komt pas in beeld wanneer leefstijlveranderingen onvoldoende helpen of wanneer er sprake is van gevorderde leverontsteking of fibrose. Leververvetting, ook wel MASLD genoemd, treft steeds meer mensen in Nederland en kan zonder behandeling leiden tot ernstige leverschade. In dit artikel leest u welke medicijnen beschikbaar zijn, wat het wetenschappelijk bewijs zegt, wanneer de huisarts naar een specialist verwijst en wanneer het zinvol is om met uw arts over medicamenteuze opties te spreken.

Wat is leververvetting en wanneer is medicatie nodig?

Medicatie bij leververvetting is pas aan de orde bij bewezen MASH met fibrose stadium F2 of hoger, of bij hoog risico op progressie nadat leefstijlveranderingen onvoldoende effect hebben gehad.

Medicatie bij leververvetting is pas aan de orde wanneer leefstijlveranderingen onvoldoende effect hebben of wanneer er sprake is van gevorderde leverontsteking of fibrose. Leververvetting, in medische termen metabolisch geassocieerde steatotische leverziekte (MASLD, voorheen NAFLD), ontstaat wanneer meer dan vijf procent van de levercellen vet opslaan zonder dat overmatig alcoholgebruik de oorzaak is.^[17][19] De aandoening varieert van eenvoudige vetstapeling tot metabolisch geassocieerde steatohepatitis (MASH, voorheen NASH), waarbij ontsteking en celschade aanwezig zijn, en kan in ernstige gevallen leiden tot leverfibrose, cirrose of levercelcarcinoom.^[16][17]

De diagnose wordt gesteld op basis van bloedonderzoek, echografie en soms een leverbiopsie. Niet-invasieve risicostratificatie speelt in Nederland een belangrijke rol: de FIB-4-score (berekend op basis van leeftijd, ALAT, ASAT en trombocyten) en elastografie (zoals FibroScan) worden gebruikt om de mate van fibrose in te schatten en te bepalen of verwijzing naar een internist of hepatoloog nodig is.^[18] Een leverbiopsie wordt overwogen wanneer niet-invasieve methoden onvoldoende uitsluitsel geven over het fibrosegraad of de diagnose. Niet iedereen met leververvetting heeft klachten: veel mensen horen het bij toeval tijdens onderzoek voor een andere aandoening. Risicofactoren zijn onder meer overgewicht, type 2 diabetes, hoge bloeddruk en verhoogde bloedvetten.

Medicamenteuze behandeling wordt overwogen bij patiënten met bewezen MASH en significante fibrose (stadium F2 of hoger), of bij mensen met een hoog risico op progressie.^[1][19] De beslissing om te starten met medicatie is altijd maatwerk en vereist beoordeling door een arts, bij voorkeur een internist of hepatoloog. Thuisarts.nl biedt toegankelijke uitleg over leververvetting voor patiënten in Nederland.

Welke medicijnen worden bij leververvetting voorgeschreven in Nederland?

Resmetirom is het enige specifiek geregistreerde middel voor MASH in Nederland; GLP-1-receptoragonisten, SGLT2-remmers en pioglitazon worden soms off-label ingezet.

In Nederland is resmetirom (merknaam Rezdiffra) het eerste geneesmiddel dat door de Europese Commissie specifiek is goedgekeurd voor de behandeling van MASH met leverfibrosegraad F2 of F3 bij volwassenen. De Europese Commissie verleende de handelsvergunning op basis van een positief advies van het EMA; de productinformatie is vastgelegd in de EMA EPAR-annexen en de CBG-geneesmiddeleninformatiebank. Resmetirom is een selectieve schildklierhormoonreceptor-bèta-agonist die de vetstofwisseling in de lever beïnvloedt.^[1][4]

Darnaast worden in de klinische praktijk soms geneesmiddelen ingezet die primair voor andere indicaties zijn geregistreerd. Het gebruik van deze middelen bij MASLD of MASH is in Nederland off-label: zij worden primair ingezet voor hun geregistreerde indicaties en de inzet voor een leverindicatie berust op het oordeel van de behandelend arts.

• GLP-1-receptoragonisten zoals semaglutide en liraglutide zijn geregistreerd voor type 2 diabetes en/of gewichtsbeheersing. Toepassing bij MASH is off-label in Nederland. Bekende bijwerkingen zijn maag-darmklachten (misselijkheid, braken, diarree), en er is een verhoogd risico op galstenen en pancreatitis.

• SGLT2-remmers (zoals empagliflozine en dapagliflozine) zijn geregistreerd voor diabetes en hartfalen. Toepassing bij MASLD of MASH is off-label in Nederland. Bekende bijwerkingen zijn genitale infecties en, zeldzamer, euglycemische ketoacidose.

• Pioglitazon is een insulinesensitizer die in sommige richtlijnen wordt genoemd als optie bij patiënten met type 2 diabetes en MASH. Bekende bijwerkingen zijn gewichtstoename, vochtretentie, een verhoogd risico op hartfalen en botfracturen.^[6]

Het Farmacotherapeutisch Kompas en de NHG-standaarden geven geen brede aanbeveling voor routinematig medicamenteus ingrijpen bij leververvetting zonder complicaties. Vergoeding vanuit de basisverzekering in Nederland is afhankelijk van de geregistreerde indicatie en de voorwaarden die het Zorginstituut Nederland stelt. Een centrale EU-toelating staat niet gelijk aan vergoeding; raadpleeg uw arts of apotheker voor de actuele vergoedingsstatus.

Werkingsmechanisme en bewijs: wat weten we uit onderzoek?

Resmetirom activeert selectief de schildklierhormoonreceptor bèta in de lever en toonde in de MAESTRO-NASH-studie significante verbetering van MASH op histologische eindpunten.

Resmetirom werkt door selectieve activering van de schildklierhormoonreceptor bèta in de lever, waardoor de afbraak van vetzuren wordt gestimuleerd en de aanmaak van triglyceriden wordt geremd. Vanwege deze selectiviteit zijn systemische schildklierhormooneffecten beperkt, maar de productinformatie (EMA EPAR, CBG-SmPC) beschrijft wel bijwerkingen en interacties die bij gebruik kunnen optreden; zie daarvoor de volgende sectie.

In de fase 3-studie MAESTRO-NASH bereikte een significant groter deel van de patiënten in de resmetiromgroep verbetering van MASH zonder verslechtering van fibrose, vergeleken met placebo.^[12][13] De werkzaamheid is aangetoond op histologische surrogaateindpunten; harde klinische uitkomsten zoals progressie naar cirrose of mortaliteit worden nog onderzocht in vervolgstudies. Op basis van de MAESTRO-NASH-resultaten verleende het EMA de handelsvergunning.

Voor GLP-1-receptoragonisten toont de LEAN-studie met liraglutide en een gepubliceerde fase 2-studie met semaglutide verbetering van histologische kenmerken van MASH.^[15] Deze middelen zijn voor een leverindicatie niet geregistreerd in Nederland; de bevindingen betreffen surrogaateindpunten in onderzoeksverband. Een grote fase 3-studie met semaglutide (ESSENCE) was ten tijde van het opstellen van dit artikel nog gaande; raadpleeg het trialregister (EU-CTR of ClinicalTrials.^[14]gov) voor de actuele status.

SGLT2-remmers verminderen in meerdere studies levervet en leverenzymen, maar ook hier ontbreken nog grote gerandomiseerde studies met histologische eindpunten als primaire uitkomstmaat, en de leverindicatie is in Nederland niet geregistreerd. Pioglitazon heeft in gerandomiseerde studies verbetering van leverontsteking aangetoond, maar de langetermijnveiligheid en het effect op fibrose zijn minder goed onderbouwd.

Samenvattend geldt dat het bewijs voor resmetirom het sterkst is voor de specifieke indicatie MASH met fibrose, terwijl voor andere middelen het bewijs veelbelovend maar nog niet volledig is en de leverindicatie in Nederland niet is geregistreerd. Patiënten dienen hierover goed geïnformeerd te worden door hun behandelend arts.

Leefstijl of medicatie: wat adviseert de huisarts als eerste stap?

De huisarts adviseert altijd eerst leefstijlverandering, omdat gewichtsverlies van 5 tot 10 procent aantoonbaar levervet vermindert en leverontsteking verbetert.

De huisarts adviseert bij leververvetting in de eerste plaats leefstijlverandering, omdat gewichtsverlies van vijf tot tien procent van het lichaamsgewicht aantoonbaar leidt tot vermindering van levervet en verbetering van leverontsteking.^[21] Dit is de hoeksteen van de behandeling, zoals beschreven in de NHG-standaard Obesitas en de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Hepatologie.

De aanbevolen leefstijlinterventies omvatten:

• Voeding: een caloriebeperkt, gevarieerd voedingspatroon met minder verzadigd vet, toegevoegde suikers en ultrabewerkte producten. Het mediterrane voedingspatroon heeft in studies gunstige effecten op levervet laten zien.^[22][23]

• Lichaamsbeweging: minimaal 150 minuten matige intensiteit per week, bij voorkeur een combinatie van aerobe training en krachttraining.

• Alcoholgebruik: ook bij MASLD is het verstandig alcoholgebruik te beperken of te staken, omdat alcohol de leverbelasting vergroot.

• Behandeling van comorbiditeiten: optimale instelling van bloeddruk, bloedglucose en bloedvetten vermindert de progressie van leverziekte.

In Nederland kunnen patiënten die voldoen aan de criteria in aanmerking komen voor een Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI), een begeleid programma dat onder voorwaarden wordt vergoed vanuit de basisverzekering, los van het eigen risico. De huisarts kan informeren over aanmelding en geschiktheid.

Medicatie wordt pas overwogen wanneer leefstijlveranderingen na een voldoende lange periode onvoldoende resultaat geven, of wanneer de ernst van de leverziekte dit rechtvaardigt. De huisarts kan bij twijfel of bij aanwijzingen voor gevorderde fibrose verwijzen naar een internist of hepatoloog voor verdere diagnostiek en behandeling. Thuisarts.nl biedt toegankelijke informatie voor patiënten over leefstijladviezen bij leververvetting.

Wanneer is het zinvol om met uw arts over medicatie te spreken?

Bespreek medicatie met uw arts als leefstijlveranderingen na 6 tot 12 maanden onvoldoende effect hebben of als onderzoek MASH met fibrosegraad F2 of hoger aantoont.

Het is zinvol om met uw arts over medicatie te spreken wanneer leefstijlveranderingen na zes tot twaalf maanden onvoldoende effect hebben gehad, of wanneer aanvullend onderzoek ernstigere leverziekte aantoont. Specifieke situaties waarbij een gesprek met de arts over medicamenteuze opties relevant is, zijn onder meer:

• Bewezen MASH met leverfibrosegraad F2 of hoger op biopsie of niet-invasieve meting

• Aanwezigheid van type 2 diabetes, waarbij behandeling met een GLP-1-receptoragonist of SGLT2-remmer ook gunstig kan zijn voor de lever (let op: dit gebruik is voor de leverindicatie off-label in Nederland)

• Sterk verhoogde leverenzymen (ALAT, ASAT) die ondanks leefstijlverandering niet normaliseren

• Snelle progressie van fibrose bij controleonderzoek

Bij alarmsymptomen zoals geelzucht, ernstige vermoeidheid, een sterk opgezette buik of verwardheid dient u zo snel mogelijk contact op te nemen met uw eigen huisarts. Buiten kantooruren kunt u de huisartsenpost bellen voor dringend advies. Bel 112 bij acute ernstige klachten.

Bijwerkingen van medicijnen voor leververvetting kunnen variëren per middel. Resmetirom kan onder meer misselijkheid, diarree en pruritus veroorzaken; de productinformatie (EMA EPAR, CBG-SmPC) beschrijft ook mogelijke effecten op lipiden en interacties met geneesmiddelen die via OATP-transporters worden afgebroken, zoals bepaalde statines.^[1] Monitoring van leverfunctie, lipiden en schildklierfunctie kan nodig zijn; uw arts beslist hierover op basis van uw situatie. GLP-1-receptoragonisten geven vaak maag-darmklachten, met name bij de start van de behandeling, en zijn geassocieerd met een verhoogd risico op galstenen en pancreatitis.^[11][24] SGLT2-remmers kunnen genitale infecties en, zeldzamer, euglycemische ketoacidose veroorzaken.^[10] Pioglitazon is geassocieerd met vochtretentie, hartfalen en botfracturen. Meld bijwerkingen altijd aan uw arts. In Nederland kunt u bijwerkingen ook melden bij Bijwerkingencentrum Lareb, zodat de veiligheidsgegevens van geneesmiddelen continu worden gemonitord.

De vergoeding van medicatie voor leververvetting vanuit de basisverzekering in Nederland is beperkt en afhankelijk van de geregistreerde indicatie en de voorwaarden van het Zorginstituut Nederland. Het eigen risico is van toepassing op vergoede geneesmiddelen. Bespreek de mogelijkheden en eventuele kosten altijd met uw arts of apotheker.

Frequently Asked Questions