Nieuwe richtlijn huisartsen overgewicht

De nieuwe richtlijn huisartsen overgewicht, gebaseerd op de herziene NHG-Standaard Obesitas, markeert een belangrijke koerswijziging in de aanpak van overgewicht en obesitas in de huisartsenpraktijk. Obesitas wordt voortaan erkend als een complexe, chronische aandoening met biologische, psychologische en sociale oorzaken. De focus verschuift van het gewicht als getal naar gewicht als risicofactor voor gezondheidsschade. In dit artikel leest u wat er concreet verandert, wanneer de huisarts ingrijpt, welke behandelingen worden aanbevolen en hoe de keuze tussen leefstijl, medicatie en chirurgie tot stand komt.

Wat verandert er in de nieuwe NHG-richtlijn voor overgewicht?

De herziene NHG-Standaard Obesitas erkent obesitas als een chronische aandoening en verschuift de focus van BMI als drempelwaarde naar gewicht als risicofactor, met meer aandacht voor comorbiditeiten, vetverdeling en kwetsbare groepen.

De herziene NHG-Standaard Obesitas verschuift de focus van gewicht als getal naar gewicht als risicofactor voor gezondheidsschade. Waar de vorige versie primair uitging van de body-mass-index (BMI) als drempelwaarde, benadrukt de nieuwe standaard dat ook de verdeling van lichaamsvet, de aanwezigheid van comorbiditeiten en de persoonlijke gezondheidsdoelen van de patiënt bepalend zijn voor het beleid.

Een belangrijke vernieuwing is de expliciete aandacht voor de chronische aard van obesitas. De richtlijn beschrijft obesitas als een complexe, chronische aandoening met biologische, psychologische en sociale determinanten, niet als een kwestie van wilskracht.^[1] Dit heeft directe gevolgen voor de toon van het consult en voor de keuze van behandelduur: kortdurende interventies worden minder snel als voldoende beschouwd.

Daarnaast introduceert de standaard een meer gelaagde aanpak waarbij de huisarts samenwerkt met een multidisciplinair team, waaronder diëtisten, fysiotherapeuten en zo nodig psychologen. In Nederland verwijst de huisarts naar een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) wanneer een patiënt voldoet aan de landelijke indicatiecriteria, zoals een BMI van 30 kg/m² of hoger, of een BMI tussen 25 en 30 kg/m² met een verhoogd gezondheidsrisico. Een erkende GLI wordt in Nederland vergoed vanuit de basisverzekering; het eigen risico is hierop niet van toepassing.^[2][3]

Ten slotte besteedt de herziene richtlijn meer aandacht aan kwetsbare groepen, zoals mensen met een migratieachtergrond, mensen met een lage sociaaleconomische status en ouderen, bij wie de risicoprofielen en behandeldoelen kunnen afwijken van de algemene populatie.

Bronnen: NHG-Standaard Obesitas (actuele versie); Zorginstituut Nederland, pakketomschrijving gecombineerde leefstijlinterventie; Thuisarts.nl, Overgewicht en obesitas.

Wanneer klopt een huisarts overgewicht aan als medisch probleem?

Een huisarts bespreekt overgewicht actief bij een BMI van 25 kg/m² of hoger met verhoogd gezondheidsrisico, of bij een BMI van 30 kg/m² of hoger, waarbij buikomvang en comorbiditeiten de urgentie van het beleid bepalen.

Een huisarts bespreekt overgewicht als medisch probleem wanneer de BMI 25 kg/m² of hoger is én er sprake is van een verhoogd gezondheidsrisico door comorbiditeiten of een ongunstige vetverdeling. Een BMI tussen 25 en 30 kg/m² (overgewicht) rechtvaardigt een gesprek wanneer er bijkomende risicofactoren zijn, zoals hypertensie, diabetes mellitus type 2, slaapapneu of gewrichtsklachten. Bij een BMI van 30 kg/m² of hoger (obesitas) is een actief beleid in de regel aangewezen; de intensiteit en de concrete doelen worden in overleg met de patiënt vastgesteld, rekening houdend met diens situatie en voorkeuren.

De buikomvang is een aanvullende maatstaf naast de BMI. Volgens de NHG-Standaard Obesitas en Thuisarts.nl worden twee risiconiveaus onderscheiden. Een verhoogd cardiometabool risico bestaat bij een buikomvang van 80 cm of meer bij vrouwen en 94 cm of meer bij mannen. Een sterk verhoogd risico geldt bij een buikomvang van meer dan 88 cm bij vrouwen en meer dan 102 cm bij mannen. Hoe hoger de buikomvang, hoe zwaarder dit meeweegt in de keuze voor een actiever beleid.

Bij mensen met een Zuid-Aziatische of Oost-Aziatische achtergrond gelden lagere drempelwaarden: voor veel Aziatische populaties wordt een buikomvang van 90 cm of meer bij mannen en 80 cm of meer bij vrouwen als verhoogd risico beschouwd. De huisarts raadpleegt hiervoor de actuele NHG-Standaard of het Farmacotherapeutisch Kompas.

De richtlijn benadrukt dat de huisarts het gesprek over gewicht op een niet-stigmatiserende manier voert. Dit betekent dat de arts toestemming vraagt voordat het onderwerp wordt aangekaart, aansluit bij de eigen motivatie van de patiënt en geen moreel oordeel uitspreekt. Het doel is een open dialoog over gezondheidsrisico's, niet een beoordeling van leefstijlkeuzes.

Wanneer een patiënt zelf aangeeft last te hebben van zijn of haar gewicht, of wanneer gewichtsgerelateerde klachten de aanleiding zijn voor het consult, is dat een natuurlijk startpunt voor verdere diagnostiek en begeleiding.

Bronnen: NHG-Standaard Obesitas, diagnostische criteria; Thuisarts.nl, Overgewicht en middelomtrek.

Welke behandelingen adviseert de richtlijn bij overgewicht?

De NHG-Standaard adviseert een gelaagde aanpak: eerst een gecombineerde leefstijlinterventie, daarna eventueel medicatie bij onvoldoende effect, en bariatrische chirurgie als laatste stap bij ernstige obesitas.

De NHG-Standaard Obesitas adviseert een gelaagde behandelaanpak waarbij leefstijlinterventie altijd de basis vormt, en medicamenteuze of chirurgische behandeling alleen in aanmerking komen wanneer leefstijlaanpassing onvoldoende resultaat geeft of wanneer de gezondheidssituatie dit vereist. De behandeling is gericht op het verminderen van gezondheidsrisico's, niet uitsluitend op gewichtsverlies als doel op zich.

Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is de eerstelijnsbehandeling bij obesitas en bij overgewicht met verhoogd gezondheidsrisico. Een GLI combineert begeleiding op het gebied van voeding, beweging en gedrag, en wordt bij voorkeur uitgevoerd door een multidisciplinair team. In Nederland wordt een erkende GLI vergoed vanuit de basisverzekering; het eigen risico is hierop niet van toepassing.^[2][3] De huisarts verwijst naar een gecertificeerde aanbieder wanneer de patiënt voldoet aan de indicatiecriteria.

Medicamenteuze behandeling kan worden overwogen bij patiënten met een BMI van 30 kg/m² of hoger, of bij een BMI van 27 kg/m² of hoger met gewichtsgerelateerde comorbiditeiten, wanneer leefstijlinterventie onvoldoende effect heeft gehad. Alleen geneesmiddelen met een in Nederland geldige registratie voor gewichtsbeheersing komen hiervoor in aanmerking; off-label inzet van middelen die niet voor deze indicatie zijn goedgekeurd, wordt niet geadviseerd buiten de kaders van de geldende richtlijnen. De Europese Commissie heeft op basis van een EMA-advies meerdere geneesmiddelen voor gewichtsbeheersing centraal goedgekeurd; nationaal geregistreerde middelen zijn terug te vinden in de CBG Geneesmiddeleninformatiebank.^[10][11] De officiële productinformatie (SmPC/bijsluiter) is leidend voor indicatie, dosering, contra-indicaties en stopcriteria. Het Farmacotherapeutisch Kompas en het Zorginstituut Nederland geven nadere duiding over de positie van deze middelen in de Nederlandse praktijk en de actuele vergoedingsstatus.

Bariatrische chirurgie is voorbehouden aan patiënten met een BMI van 40 kg/m² of hoger, of een BMI van 35 kg/m² of hoger met ernstige comorbiditeiten, bij wie andere behandelingen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd. Voorafgaand aan een ingreep vindt een multidisciplinaire beoordeling plaats en dient de patiënt aantoonbaar eerdere behandelpogingen te hebben ondernomen. Bariatrische chirurgie gaat gepaard met risico's en mogelijke complicaties, waaronder voedingstekorten, het dumpingsyndroom en de kans op heroperatie. De huisarts verwijst in dat geval naar een gespecialiseerd centrum; de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft hiervoor een richtlijn Bariatrische en Metabole Chirurgie opgesteld. Alle behandelkeuzes worden in overleg met de patiënt gemaakt, waarbij diens voorkeuren, mogelijkheden en gezondheidsdoelen centraal staan.

Bronnen: NHG-Standaard Obesitas; Farmacotherapeutisch Kompas, geneesmiddelen bij obesitas; CBG Geneesmiddeleninformatiebank; EMA EPAR annexen; Zorginstituut Nederland, vergoedingsstatus anti-obesitasmedicatie; Richtlijn Bariatrische en Metabole Chirurgie (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde).

Leefstijl, medicatie of operatie: hoe kiest de huisarts?

De huisarts kiest stapsgewijs op basis van BMI, comorbiditeiten en eerdere behandelpogingen: van leefstijladvies en GLI tot medicatie en, bij ernstige obesitas zonder respons, verwijzing voor bariatrische chirurgie.

De huisarts kiest de behandelvorm op basis van de ernst van het overgewicht, de aanwezigheid van comorbiditeiten, eerdere behandelpogingen en de persoonlijke situatie en voorkeur van de patiënt. Dit is een gestructureerd, stapsgewijs proces dat begint met de minst ingrijpende interventie die naar verwachting effectief is.

De keuze verloopt globaal als volgt:

• Bij overgewicht (BMI 25 tot 30 kg/m²) zonder ernstige comorbiditeiten: leefstijladvies en zo nodig verwijzing naar een diëtist of fysiotherapeut.

• Bij obesitas (BMI 30 kg/m² of hoger) of overgewicht met comorbiditeiten: verwijzing naar een erkende GLI als eerste stap. In Nederland wordt de GLI vergoed vanuit de basisverzekering; het eigen risico is hierop niet van toepassing.^[2][3]

• Wanneer GLI onvoldoende effect heeft en de BMI en het risicoprofiel dit rechtvaardigen: bespreking van medicamenteuze opties in overleg met de patiënt. Alleen middelen met een geldige registratie voor gewichtsbeheersing in Nederland worden ingezet, conform de indicaties en stopcriteria in de SmPC. Het Zorginstituut Nederland bepaalt de actuele vergoedingsstatus; voor de meeste patiënten in Nederland worden geneesmiddelen voor gewichtsbeheersing niet vergoed vanuit het basispakket, waardoor de kosten doorgaans zelf worden gedragen. De huisarts informeert de patiënt hierover voorafgaand aan een eventueel voorschrift.

• Bij ernstige obesitas met onvoldoende respons op andere behandelingen: verwijzing voor bariatrische chirurgie na multidisciplinaire beoordeling.

Bij het gebruik van geneesmiddelen voor gewichtsbeheersing is het belangrijk dat de patiënt op de hoogte is van mogelijke bijwerkingen, zoals maag-darmklachten. De huisarts evalueert het behandeleffect op vaste momenten, waarbij onder meer gewicht, buikomvang, bloeddruk en relevante laboratoriumwaarden worden gevolgd. Wanneer een middel na de in de productinformatie genoemde evaluatieperiode onvoldoende effect heeft, wordt het gebruik gestaakt conform de stopcriteria in de SmPC. Bijwerkingen kunnen worden gemeld bij Bijwerkingencentrum Lareb.

Bij plotselinge ernstige buikpijn, tekenen van een allergische reactie of andere acute klachten neemt de patiënt contact op met de eigen huisarts. Buiten kantooruren is de huisartsenpost het juiste aanspreekpunt voor urgente vragen. Bij een levensbedreigende situatie geldt altijd 112.

De huisarts evalueert het behandelplan regelmatig en past dit aan op basis van de respons en de veranderende situatie van de patiënt, in lijn met het chronische karakter van obesitas.

Bronnen: NHG-Standaard Obesitas; Zorginstituut Nederland, vergoedingsbesluiten anti-obesitasmedicatie en GLI; Farmacotherapeutisch Kompas, plaatsbepaling en monitoring anti-obesitasmiddelen; Thuisarts.nl, Overgewicht en gecombineerde leefstijlinterventie.

Frequently Asked Questions