Oorzaak leververvetting: risico's en behandeling

Oorzaak leververvetting is een vraag die steeds meer mensen bezighoudt, want de aandoening komt in Nederland veel voor en blijft lang onopgemerkt. Leververvetting ontstaat wanneer meer dan vijf procent van de levercellen vetdruppels bevat, doordat de lever meer vet opneemt of aanmaakt dan zij kan afbreken. Overgewicht, insulineresistentie en overmatig alcoholgebruik zijn de meest bekende oorzaken, maar ook bepaalde geneesmiddelen en genetische aanleg spelen een rol. In dit artikel leest u hoe leververvetting ontstaat, welke risicofactoren er zijn en wat u kunt doen.

Wat is leververvetting en hoe ontstaat het?

Leververvetting ontstaat wanneer meer dan vijf procent van de levercellen vetdruppels bevat, doordat de aanvoer van vetzuren de verwerkingscapaciteit van de lever overbelast. In een vroeg stadium veroorzaakt het doorgaans geen klachten.

Leververvetting ontstaat wanneer meer dan vijf procent van de levercellen (hepatocyten) vetdruppels bevat, doordat de lever meer vet opneemt of aanmaakt dan zij kan afbreken en afvoeren.^[2] De lever speelt een centrale rol in het vetmetabolisme: zij verwerkt vetzuren uit de voeding en uit vetweefsel, en produceert zelf vetten via een proces dat lipogenese heet. Wanneer dit evenwicht verstoord raakt, hopen vetdruppeltjes zich op in de hepatocyten.

De verstoring kan langs verschillende wegen optreden. Een overmatige aanvoer van vrije vetzuren, bijvoorbeeld bij overgewicht of insulineresistentie, overbelast de verwerkingscapaciteit van de lever. Tegelijkertijd kan een verminderde afvoer van vet, doordat de productie van transporteiwitten (VLDL) tekortschiet, bijdragen aan ophoping. Ook een verstoorde verbranding van vetzuren in de mitochondriën speelt een rol.

In een vroeg stadium veroorzaakt leververvetting doorgaans geen klachten. Sommige mensen ervaren een vaag gevoel van druk of vermoeidheid in de rechterbovenbuik, maar dit is niet specifiek voor de aandoening. Juist omdat leververvetting lang onopgemerkt blijft, is het belangrijk risicofactoren tijdig te herkennen. Zonder behandeling kan leververvetting bij een deel van de mensen overgaan in leverontsteking (steatohepatitis), fibrose en uiteindelijk cirrose.

Welke factoren verhogen het risico op leververvetting?

Overgewicht met buikvet, insulineresistentie, diabetes mellitus type 2 en het metabool syndroom verhogen het risico het sterkst. Ook bepaalde geneesmiddelen en genetische varianten in genen zoals PNPLA3 spelen een rol.

Overgewicht, met name buikvet, is de meest voorkomende risicofactor voor leververvetting, maar de aandoening kan ook optreden bij mensen met een normaal lichaamsgewicht. Vetweefsel rond de buikorganen geeft voortdurend vrije vetzuren af aan de poortader, waardoor de lever structureel meer vet aangeboden krijgt dan zij kan verwerken.

De volgende factoren verhogen het risico aanzienlijk:

• Insulineresistentie en diabetes mellitus type 2: bij insulineresistentie stimuleert insuline de vetopslag in de lever terwijl de vetafbraak vermindert.^[6][7]

• Metabool syndroom: de combinatie van verhoogde bloeddruk, verhoogde nuchtere bloedglucose, verhoogde triglyceriden en een lage HDL-cholesterol gaat sterk samen met leververvetting.

• Snel gewichtsverlies of crashdiëten: een te snelle afname van lichaamsgewicht, zoals bij ernstige calorierestrictie of langdurig vasten, kan grote hoeveelheden vetzuren vrijmaken die de lever tijdelijk overbelasten. Geleidelijk gewichtsverlies van vijf tot tien procent over meerdere maanden is juist gunstig en wordt aanbevolen.

• Bepaalde geneesmiddelen: onder andere corticosteroïden, tamoxifen, methotrexaat, amiodaron, valproaat en sommige antiretrovirale middelen kunnen leververvetting bevorderen.^[4] Raadpleeg de bijsluiter of de huisarts als u vragen heeft over uw eigen medicatie.

• Genetische aanleg: varianten in genen zoals PNPLA3 en TM6SF2 verhogen de gevoeligheid voor vetophoping in de lever.^[12][13]

• Schildklieronderactiviteit (hypothyreoïdie) en het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS): beide aandoeningen gaan gepaard met een verhoogd risico.

Meerdere factoren kunnen tegelijk aanwezig zijn en elkaar versterken. In Nederland is een gesprek met de eigen huisarts aangewezen wanneer iemand meerdere van deze risicofactoren herkent.

Alcoholische en niet-alcoholische leververvetting: wat is het verschil?

Bij alcoholische leververvetting is overmatig alcoholgebruik de oorzaak, terwijl bij MASLD metabole stoornissen zoals insulineresistentie centraal staan. De behandelstrategie verschilt: alcoholonthouding versus leefstijlverandering gericht op gewichtsreductie.

Het onderscheid tussen alcoholische leververvetting en metabolisch geassocieerde steatotische leverziekte (MASLD, vroeger aangeduid als NAFLD) ligt primair in de oorzaak: bij alcoholische leververvetting is overmatig alcoholgebruik de drijvende factor, terwijl bij MASLD metabole stoornissen centraal staan. Onder de microscoop zijn de veranderingen in de levercellen bij beide vormen vrijwel identiek, wat de diagnose zonder zorgvuldige alcoholanamnese bemoeilijkt.

Alcohol verstoort het vetmetabolisme op meerdere niveaus. Ethanol wordt in de lever omgezet tot acetaldehyde en vervolgens tot acetaat, waarbij NADH vrijkomt. Een overschot aan NADH remt de verbranding van vetzuren en stimuleert tegelijkertijd de aanmaak van nieuwe vetten. Bovendien beschadigt acetaldehyde direct de levercellen en bevordert het ontstekingsreacties.

Bij MASLD zijn insulineresistentie en het metabool syndroom de voornaamste aandrijvers, zoals beschreven in de vorige sectie. Europese richtlijnen (EASL) hanteren als grens voor significante alcoholconsumptie meer dan 20 gram alcohol per dag voor vrouwen en meer dan 30 gram per dag voor mannen. Boven deze grens wordt leververvetting in eerste instantie als alcoholisch beschouwd, al kan er ook sprake zijn van een gecombineerde oorzaak (aangeduid als MetALD). De indeling berust op een zorgvuldige alcoholanamnese en niet uitsluitend op grenswaarden.

Belangrijk is dat beide vormen kunnen progresseren naar steatohepatitis, fibrose en cirrose, maar dat de behandelstrategie verschilt: bij alcoholische leververvetting staat alcoholonthouding centraal, terwijl bij MASLD leefstijlverandering gericht op geleidelijke gewichtsreductie en verbetering van de insulinegevoeligheid de hoeksteen vormt.

Hoe wordt leververvetting vastgesteld door de huisarts?

De huisarts stelt leververvetting vast via echografie, bloedonderzoek en de FIB-4-index. Normale leverenzymen sluiten leververvetting niet uit.

In Nederland stelt de huisarts leververvetting vast op basis van een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Echografie van de buik is de meest gebruikte beeldvormende techniek: leververvetting geeft een karakteristiek beeld van verhoogde echogeniciteit (een helderdere, wittere lever). Echografie is echter minder gevoelig bij milde vetophoping en detecteert fibrose slecht; het is daarmee een hulpmiddel voor het aantonen van steatose, niet voor het inschatten van de ernst van fibrose.^[3]

Bij bloedonderzoek kunnen de leverenzymen ALAT en ASAT verhoogd zijn, maar normale waarden sluiten leververvetting niet uit.^[2] De huisarts zal doorgaans ook nuchtere bloedglucose, HbA1c, lipidenprofiel en schildklierfunctie laten bepalen om onderliggende oorzaken in kaart te brengen. Voor het eerstelijns beleid bij overgewicht en metabole risicofactoren biedt de NHG-Standaard Obesitas een praktisch kader.

Om de ernst van eventuele fibrose in te schatten, kan de huisarts gebruik maken van de FIB-4-index, berekend op basis van leeftijd, ALAT, ASAT en het aantal bloedplaatjes. De drempelwaarden van FIB-4 zijn leeftijdsafhankelijk. Bij een verhoogde FIB-4-score volgt doorgaans verdere evaluatie met elastografie (fibroscan) of een ELF-test, voordat wordt besloten tot verwijzing naar de internist of mdl-arts. In geselecteerde gevallen kan een leverbiopsie noodzakelijk zijn.

Patiënten in Nederland hoeven niet te wachten tot klachten optreden: bij aanwezigheid van meerdere risicofactoren, zoals overgewicht in combinatie met diabetes type 2, is het zinvol dit bespreekbaar te maken tijdens een regulier consult bij de eigen huisarts.

Leefstijlaanpassingen en behandelmogelijkheden bij leververvetting

Geleidelijk gewichtsverlies van vijf tot tien procent door gezonde voeding en meer bewegen is de meest effectieve behandeling voor MASLD. Er is momenteel geen specifiek geneesmiddel geregistreerd uitsluitend voor MASLD in Nederland.

Gewichtsreductie door een combinatie van gezonde voeding en meer bewegen is de meest effectieve behandeling voor MASLD. Een geleidelijk gewichtsverlies van vijf tot tien procent van het lichaamsgewicht kan leiden tot aantoonbare verbetering van de leverhistologie; voor resolutie van steatohepatitis of verbetering van fibrose is vaak een gewichtsverlies van zeven tot tien procent of meer nodig. Bij alcoholische leververvetting is volledige onthouding van alcohol de eerste en belangrijkste stap.

Voeding en beweging

Een mediterraan voedingspatroon, rijk aan groenten, peulvruchten, volkoren granen, vis en olijfolie, en arm aan bewerkte suikers en verzadigd vet, wordt ondersteund door meerdere studies. Fructose, met name uit gezoete dranken, bevordert de levervetopslag en verdient specifieke aandacht.^[6][7] De Nederlandse Beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad adviseren minimaal 150 minuten matig intensieve aerobe activiteit per week, aangevuld met spierversterking.^[15]

Medicamenteuze behandeling

Er is momenteel in Nederland geen specifiek geneesmiddel door de Europese Commissie of het CBG-MEB geregistreerd uitsluitend voor de behandeling van MASLD als losstaande indicatie. Sommige geneesmiddelen die zijn geregistreerd voor diabetes mellitus type 2 of obesitas, zoals GLP-1-receptoragonisten, worden in onderzoek geassocieerd met gunstige effecten op de lever bij patiënten met die aandoeningen.^[9][10] Dit betreft effecten die buiten de geregistreerde indicaties vallen; de wetenschappelijke onderbouwing is in ontwikkeling. GLP-1-receptoragonisten zijn receptplichtige geneesmiddelen met bijwerkingen en contra-indicaties, waaronder onder andere maag-darmklachten (misselijkheid, braken, diarree) en, bij bepaalde middelen, risico op pancreatitis. De inzet ervan wordt beoordeeld door de behandelend arts op basis van de individuele situatie, de geregistreerde indicaties en de productinformatie zoals beschreven in de SmPC (CBG-MEB/EMA). Het Farmacotherapeutisch Kompas biedt een actueel overzicht van indicaties en bijwerkingen voor de Nederlandse praktijk.

Monitoring en begeleiding

Follow-up bij MASLD is in Nederland risicogestuurd: periodieke bepaling van de FIB-4-index is gebruikelijk, terwijl elastografie of andere beeldvorming wordt ingezet op indicatie. HCC-surveillance (controle op leverkanker) is alleen aangewezen bij gevorderde fibrose of cirrose.^[1][2] Bijwerkingen van geneesmiddelen die de lever kunnen belasten, kunnen worden gemeld bij Bijwerkingencentrum Lareb. Bij toenemende klachten, zoals aanhoudende vermoeidheid, geelzucht of een opgezette buik, is contact met de eigen huisarts aangewezen. Buiten kantooruren kunt u in Nederland de huisartsenpost bellen voor dringend advies. In spoedsituaties, zoals plotselinge hevige buikpijn, dient u 112 te bellen.

Veelgestelde vragen