Vitamine D en insulineresistentie: wat is bewezen?

Vitamine D en insulineresistentie worden in toenemende mate met elkaar in verband gebracht in wetenschappelijk onderzoek. Insulineresistentie, waarbij lichaamscellen minder goed reageren op insuline, is een voorloper van prediabetes en type 2 diabetes mellitus. Vitamine D-receptoren bevinden zich in de alvleesklier, spieren en vetweefsel, wat een biologisch verband suggereert. Toch is het bewijs voor een oorzakelijk verband beperkt. Dit artikel legt uit wat er bekend is over de rol van vitamine D bij bloedsuikerregulatie, wie risico loopt op een tekort, en wanneer suppletie zinvol is om met uw arts te bespreken.

Wat is insulineresistentie en welke rol speelt vitamine D?

Vitamine D ondersteunt mogelijk de insulinesecretie en -gevoeligheid via calciumregulatie en ontstekingsremming, maar suppletie is geen erkende behandeling voor insulineresistentie volgens het Farmacotherapeutisch Kompas en de NHG-Standaard.

Vitamine D speelt een ondersteunende rol bij de regulatie van insulinegevoeligheid, al is het exacte mechanisme nog onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. Insulineresistentie is een toestand waarbij lichaamscellen minder goed reageren op het hormoon insuline, waardoor de alvleesklier steeds meer insuline moet aanmaken om de bloedsuikerspiegel binnen normale grenzen te houden. Op termijn kan dit leiden tot prediabetes en type 2 diabetes mellitus.

Vitamine D is een in vet oplosbaar hormoon dat het lichaam aanmaakt via blootstelling aan zonlicht, en dat ook via voeding en supplementen wordt ingenomen. Receptoren voor vitamine D zijn aangetroffen in vrijwel alle weefsels, waaronder de bètacellen van de alvleesklier die insuline produceren, en in spier- en vetweefsel dat insuline verwerkt.^[11][12]

Wetenschappelijk onderzoek suggereert dat vitamine D op meerdere manieren betrokken kan zijn bij de glucosestofwisseling:

• Insulinesecretie: Vitamine D lijkt de insulineproductie in de bètacellen te ondersteunen via regulatie van calciumtransport.^[11][12]

• Insulinegevoeligheid: Vitamine D kan ontstekingsremmende processen beïnvloeden die bijdragen aan insulineresistentie.

• Calciumhuishouding: Calcium is nodig voor de afgifte van insuline; vitamine D reguleert de calciumopname in de darm.

Belangrijk is dat de beschikbare studies overwegend observationeel van aard zijn. Een laag vitamine D-gehalte gaat samen met een hogere kans op insulineresistentie, maar of suppletie insulineresistentie daadwerkelijk vermindert, is nog niet onomstotelijk aangetoond. Het Farmacotherapeutisch Kompas en de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 beschouwen vitamine D-suppletie dan ook niet als een erkende behandeling voor insulineresistentie of type 2 diabetes mellitus.^[1][2]

Hoe beïnvloedt een vitamine D-tekort de bloedsuikerregulatie?

Een vitamine D-tekort kan de insulinesecretie verminderen en ontstekingsactiviteit verhogen, maar grote gerandomiseerde studies toonden geen klinisch relevante verbetering van insulinegevoeligheid door suppletie.

Een vitamine D-tekort kan de bloedsuikerregulatie negatief beïnvloeden via meerdere biologische routes, al is de klinische betekenis hiervan nog niet volledig opgehelderd. De interpretatie van 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D)-waarden verschilt per richtlijn en doel. De Gezondheidsraad en NHG hanteren in Nederland doorgaans een waarde onder de 30 nmol/L als tekort, en waarden tussen 30 en 50 nmol/L als insufficiënt. Sommige internationale richtlijnen leggen de grens voor tekort bij 50 nmol/L; welke grens van toepassing is, bespreekt u het best met uw eigen huisarts.

Bij een tekort aan vitamine D kunnen de volgende processen verstoord raken:

• Verminderde insulinesecretie: Zonder voldoende vitamine D functioneren de bètacellen van de alvleesklier minder efficiënt, wat de insulineafgifte na een maaltijd kan vertragen.

• Toegenomen ontstekingsactiviteit: Een laag vitamine D-gehalte gaat gepaard met hogere concentraties van ontstekingsbevorderende stoffen zoals interleukine-6 en tumornecrosefactor-alfa.^[13][14] Chronische laaggradige ontsteking is een bekende bijdrage aan insulineresistentie.

• Verstoorde calciumbalans: Een tekort aan vitamine D verlaagt de calciumopname, wat indirect de insulineafgifte en de werking van insuline in spiercellen kan beïnvloeden.

Grote gerandomiseerde studies, waaronder de VITAL-studie, de D-HEALTH-studie en de D2d-studie (Pittas et al., NEJM 2019, specifiek gericht op mensen met prediabetes), lieten zien dat vitamine D-suppletie geen significante vermindering gaf van het risico op type 2 diabetes of een klinisch relevante verbetering van insulinegevoeligheid. Bij mensen met een vastgesteld tekort zijn de resultaten wisselend. Recente systematische reviews en meta-analyses bevestigen dit beeld.

In Nederland wordt de bloedsuikerspiegel gemeten in mmol/L. De diagnose diabetes mellitus wordt gesteld bij een nuchtere plasmaglucose van 7,0 mmol/L of hoger, een HbA1c van 48 mmol/mol of hoger, of een 2-uurs plasmaglucose bij een orale glucosetolerantietest (OGTT) van 11,1 mmol/L of hoger. Conform de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 is bij een afwijkende uitslag zonder klachten bevestiging met een herhaalde meting of een tweede criterium vereist. Een gestoorde nuchtere glucose (IFG) wordt vastgesteld bij waarden tussen 6,1 en 6,9 mmol/L.^[2] Vitamine D-suppletie vervangt in geen geval de behandeling van diabetes of prediabetes zoals beschreven in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

Bij wie is de kans op een vitamine D-tekort het grootst?

Mensen met obesitas, ouderen, mensen met een donkere huidskleur en mensen met malabsorptie-aandoeningen lopen het grootste risico op een vitamine D-tekort in Nederland.

Bepaalde groepen mensen in Nederland lopen een aanzienlijk hogere kans op een vitamine D-tekort. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de Gezondheidsraad hebben risicogroepen beschreven op basis van huidpigmentatie, leefstijl, leeftijd en gezondheidstoestand.

Groepen met een verhoogd risico op een vitamine D-tekort zijn onder andere:

• Mensen met een donkere huidskleur: Meer melanine in de huid vermindert de aanmaak van vitamine D bij blootstelling aan zonlicht.

• Ouderen (65 jaar en ouder): De huid maakt bij veroudering minder efficiënt vitamine D aan, en ouderen komen vaak minder buiten.

• Mensen met obesitas: Vitamine D wordt opgeslagen in vetweefsel en is daardoor minder biologisch beschikbaar in het bloed.

• Mensen die weinig buiten komen of die hun huid bedekken: Onvoldoende blootstelling aan zonlicht leidt tot een lagere aanmaak.

• Mensen met malabsorptie: Aandoeningen zoals de ziekte van Crohn, coeliakie of een toestand na bariatrische chirurgie verminderen de opname van vitamine D uit voeding. Ook gebruik van absorptieremmers zoals orlistat of cholestyramine/colestipol kan de opname verminderen.

• Mensen die bepaalde medicijnen gebruiken: Anticonvulsiva en rifampicine kunnen de afbraak van vitamine D versnellen en zo de bloedwaarden verlagen.^[6][9]

• Zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven: De behoefte is verhoogd en het tekort komt vaker voor.

Obesitas is zowel een risicofactor voor insulineresistentie als voor een vitamine D-tekort. De relatie tussen een vitamine D-tekort en verstoorde glucoseregulatie is waarschijnlijk voor een groot deel verklaarbaar door gedeelde risicofactoren zoals obesitas en een inactieve leefstijl; oorzakelijkheid is niet aangetoond. In Nederland wordt routinematig testen op vitamine D-status zonder specifieke indicatie niet aanbevolen. De eigen huisarts kan beoordelen of bloedonderzoek naar de vitamine D-status zinvol is op basis van klachten of een aanwezig risicoprofiel.

Wanneer is het zinvol om vitamine D-suppletie te bespreken met uw arts?

Bespreek suppletie met uw arts als u tot een risicogroep behoort of als bloedonderzoek een verlaagde 25(OH)D-waarde heeft aangetoond; suppletie op eigen initiatief zonder vastgesteld tekort wordt niet aanbevolen.

Vitamine D-suppletie bespreken met uw arts is zinvol wanneer u behoort tot een risicogroep voor een tekort, of wanneer bloedonderzoek een verlaagde 25(OH)D-waarde heeft aangetoond. Suppletie op eigen initiatief, zonder vastgesteld tekort en zonder medisch overleg, is niet zonder risico en wordt door de Gezondheidsraad niet aanbevolen voor de algemene bevolking buiten de erkende risicogroepen.

De Gezondheidsraad adviseert in Nederland dagelijkse suppletie voor specifieke groepen, ongeacht de gemeten waarde:

• Kinderen van 0 tot 4 jaar: 10 microgram per dag

• Vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven: 10 microgram per dag

• Vrouwen van 50 jaar en ouder: 10 microgram per dag

• Mensen van 70 jaar en ouder: 20 microgram per dag

• Mensen met een donkere huidskleur, mensen die weinig buiten komen, of mensen die hun huid bedekken: 10 microgram per dag

Bij mensen met prediabetes of type 2 diabetes mellitus adviseert de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 in Nederland geen routinematige bepaling van de vitamine D-status. Overweeg dit alleen bij aanwezige klachten of een duidelijk risicoprofiel, in overleg met de eigen huisarts. Suppletie kan worden overwogen als aanvulling bij een bewezen tekort, maar vervangt nooit leefstijlinterventies, medicamenteuze behandeling of begeleiding door de huisarts of diabetesverpleegkundige.

Heeft u klachten die kunnen wijzen op een vitamine D-tekort, zoals aanhoudende vermoeidheid, spierpijn of botpijn, bespreek dit dan met uw eigen huisarts. Bij urgente klachten buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de huisartsenpost. Bel 112 bij levensbedreigende situaties.

Veilig gebruik en mogelijke bijwerkingen van vitamine D-supplementen

Bij gebruik binnen de aanbevolen hoeveelheden zijn vitamine D-supplementen veilig, maar overmatige inname kan hypercalciëmie veroorzaken; de EFSA-bovengrens is 100 microgram per dag voor volwassenen.

Vitamine D-supplementen zijn bij gebruik binnen de aanbevolen hoeveelheden over het algemeen veilig, maar een te hoge inname kan leiden tot vitamine D-toxiciteit, een ernstige maar vermijdbare aandoening. De Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) stelt de aanvaardbare bovengrens voor volwassenen op 100 microgram (4000 IE) per dag bij langdurig gebruik; dit betreft de totale dagelijkse inname uit zowel voeding als supplementen samen.

Mogelijke bijwerkingen bij overmatige inname (hypervitaminose D) zijn:

• Verhoogd calciumgehalte in het bloed (hypercalciëmie): misselijkheid, braken, vermoeidheid, verwardheid en nierproblemen

• Verhoogd calciumgehalte in de urine (hypercalciurie): verhoogd risico op nierstenen

• Bij zeer langdurige overdosering: kalkafzettingen in weke delen en nieren

Bij normale doseringen, zoals 10 tot 25 microgram per dag, zijn bijwerkingen zeldzaam.

Interacties en voorzichtigheid

Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas en de SmPC-informatie in de CBG-MEB Geneesmiddeleninformatiebank zijn de volgende interacties en voorzichtigheden relevant:

• Thiazidediuretica kunnen in combinatie met vitamine D het risico op hypercalciëmie verhogen.^[5][7]

• Digoxine: hypercalciëmie als gevolg van een te hoge vitamine D-inname kan de gevoeligheid voor digoxine verhogen; voorzichtigheid is geboden.

• Orlistat en cholestyramine/colestipol verminderen de opname van vitamine D uit de darm.

• Anticonvulsiva (zoals fenytoïne, carbamazepine) en rifampicine versnellen de afbraak van vitamine D en kunnen de bloedwaarden verlagen.^[6][9]

• Glucocorticoïden kunnen de werking van vitamine D verminderen.

Een klinisch relevante interactie van vitamine D met cumarines of directe orale anticoagulantia (DOAC's) wordt in de Nederlandse SmPC en het Farmacotherapeutisch Kompas doorgaans niet beschreven. Raadpleeg bij gebruik van meerdere geneesmiddelen altijd uw apotheker of huisarts.

Contra-indicaties en bijzondere voorzichtigheid

Bij bepaalde aandoeningen is medische afweging vereist voordat vitamine D-suppletie wordt gestart. Dit geldt in Nederland onder meer voor mensen met sarcoïdose of andere granulomateuze aandoeningen, (primaire) hyperparathyreoïdie en ernstige nierinsufficiëntie. Overleg in deze gevallen altijd met uw eigen huisarts of specialist.

Vitamine D-supplementen zijn verkrijgbaar als vitamine D3 (cholecalciferol) en vitamine D2 (ergocalciferol). Vitamine D3 heeft de voorkeur omdat het de bloedwaarden effectiever verhoogt.^[18][19] Combinatiepreparaten met calcium zijn beschikbaar, maar extra calcium is niet voor iedereen nodig en kan bij overmatig gebruik ook risico's meebrengen. Ter verduidelijking van doseringen: 1 microgram vitamine D komt overeen met 40 IE.

Bijwerkingen van vitamine D-supplementen kunnen worden gemeld bij Bijwerkingencentrum Lareb, het Nederlandse centrum voor geneesmiddelenbewaking. Melden helpt bij het vroegtijdig signaleren van onverwachte effecten en draagt bij aan de veiligheid van geneesmiddelen en supplementen in Nederland. Raadpleeg bij twijfel over dosering of bijwerkingen altijd uw eigen huisarts.

Scientific References

1. Vitamine D-deficiëntie bij ouderen.
2. Diabetes mellitus type 2.
3. Kennisdocument Calcium en vitamine D.
4. Vitamin D Supplementation and Prevention of Type 2 Diabetes (D2d-studie, Pittas et al.).
5. Bijsluiter Hydrochloorthiazide Sandoz 12,5 mg.
6. Colecalciferol.
7. Hydrochloorthiazide.
8. Calcifediol.
9. Rifampicine.
10. Rifampicine/isoniazide.
11. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 and type 2 diabetes: Ca2+-dependent molecular mechanisms and the role of vitamin D status.
12. Vitamin D augments insulin secretion via calcium influx and upregulation of voltage calcium channels: Findings from INS-1 cells and human islets.
13. Correlation of vitamin D levels with TNF-α and IL-6 expression in insulin-resistant type 2 diabetes mellitus patients.
14. Correlation of TNF-α and IL-6 expression with vitamin D levels in insulin-resistant type 2 diabetes mellitus patients: exploring the role of vitamin D in inflammation and disease pathogenesis.
15. Uncovering hidden vitamin D deficiency in overweight children.
16. Effects of high fat diet-induced obesity on vitamin D metabolism and tissue distribution in vitamin D deficient or supplemented mice.
17. Obesity and hypovitaminosis D: causality or casualty?.
18. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults.
19. Effect of cholecalciferol versus calcifediol on serum 25(OH)D concentrations: a systematic review with meta-analysis.

Frequently Asked Questions