Wat is leververvetting: oorzaken en diagnose

Wat is leververvetting? Leververvetting, medisch steatose genoemd, is een aandoening waarbij zich te veel vetdruppels ophopen in de levercellen. De lever kan daardoor minder goed functioneren. In Nederland is leververvetting een van de meest voorkomende leveraandoeningen, sterk verbonden met overgewicht, diabetes type 2 en het metabool syndroom. In dit artikel leest u hoe leververvetting ontstaat, welke klachten en risico's erbij horen, hoe de diagnose wordt gesteld en wanneer behandeling nodig is.

Wat is leververvetting en hoe ontstaat het?

Leververvetting (steatose of MASLD) ontstaat wanneer te veel vet ophoopt in levercellen, vooral door insulineresistentie, overgewicht, diabetes type 2 of ongezonde voeding. Bepaalde geneesmiddelen en zeldzame stofwisselingsziekten kunnen ook een oorzaak zijn.

Leververvetting is een aandoening waarbij zich te veel vetdruppels ophopen in de levercellen, waardoor de lever niet meer optimaal kan functioneren. De medische term is steatose. Wanneer er ook ontsteking en littekenvorming optreden, spreekt men van steatohepatitis. In de internationale literatuur wordt de aandoening tegenwoordig aangeduid als MASLD (metabolisch geassocieerde steatotische leverziekte). In Nederland zijn in richtlijnen en patiëntbronnen de oudere termen NAFLD (niet-alcoholische vette leverziekte) en NASH (niet-alcoholische steatohepatitis) nog veelvuldig in gebruik; beide termen verwijzen naar dezelfde aandoening.

Belangrijk onderscheid: MASLD wordt vastgesteld bij mensen met metabole risicofactoren en afwezig of gering alcoholgebruik. Bij mensen die zowel metabole risicofactoren hebben als significant alcohol gebruiken, spreekt men van MetALD.^[4][5] Bij overheersend hoog alcoholgebruik is er sprake van alcoholgerelateerde leverziekte, een aparte diagnose met een eigen behandeltraject.

De lever speelt een centrale rol in de verwerking van vetten, suikers en eiwitten. Wanneer er meer vet binnenkomt dan de lever kan verwerken of afvoeren, slaat het overtollige vet op in de levercellen. Dit proces wordt versterkt door insulineresistentie: de lichaamscellen reageren minder goed op insuline, waardoor de lever meer vrije vetzuren opneemt en zelf meer vet aanmaakt.

De belangrijkste risicofactoren zijn:

• Overgewicht en obesitas, met name buikvet

• Diabetes mellitus type 2 en insulineresistentie

• Hoge bloedvetten (hypertriglyceridemie)

• Significant alcoholgebruik (bij alcoholgerelateerde leverziekte)

• Ongezond voedingspatroon met veel bewerkte producten en suikers

• Weinig lichaamsbeweging

Naast de metabolische oorzaken kan leververvetting ook ontstaan door bepaalde geneesmiddelen, zoals corticosteroïden, tamoxifen, amiodaron, valproaat en methotrexaat. Zeldzame erfelijke stofwisselingsziekten kunnen eveneens een rol spelen. Voor een volledig overzicht van geneesmiddelen die leververvetting kunnen veroorzaken, verwijzen wij naar het Farmacotherapeutisch Kompas. In Nederland is leververvetting een van de meest voorkomende leveraandoeningen, sterk samenhangend met de toename van overgewicht en het metabool syndroom in de bevolking.

Welke klachten en risico's horen bij leververvetting?

Leververvetting geeft in vroege stadia meestal geen klachten; bij progressie kan steatohepatitis, fibrose of cirrose ontstaan. Daarnaast verhoogt leververvetting het risico op hart- en vaatziekten, onafhankelijk van andere risicofactoren.

Leververvetting veroorzaakt in de vroege stadia meestal geen klachten, waardoor de aandoening vaak bij toeval wordt ontdekt tijdens bloedonderzoek of een echo van de buik. Wanneer klachten wel aanwezig zijn, gaat het doorgaans om een vaag gevoel van druk of ongemak in de rechterbovenbuik, vermoeidheid en een algemeen gevoel van niet lekker zijn. Deze klachten zijn weinig specifiek en kunnen ook bij andere aandoeningen voorkomen.

Het grootste risico van leververvetting is de mogelijke progressie naar ernstigere leveraandoeningen. De stappen in dit proces zijn:

• Eenvoudige steatose: vetophoping zonder ontsteking, meestal stabiel

• Steatohepatitis (MASH): vetophoping met ontsteking en leverschade

• Leverfibrose: vorming van littekenweefsel als reactie op aanhoudende ontsteking

• Levercirrose: uitgebreide littekenvorming waardoor de lever structureel beschadigd raakt

• Levercelcarcinoom: in zeldzame gevallen kan cirrose leiden tot leverkanker

Niet iedereen met leververvetting ontwikkelt deze complicaties. Naar schatting ontwikkelt een minderheid van de mensen met eenvoudige steatose op termijn steatohepatitis of fibrose. Factoren die de kans op progressie verhogen, zijn onder meer diabetes type 2, ernstig overgewicht en aanhoudend hoog alcoholgebruik.

Daarnaast verhoogt leververvetting het risico op hart- en vaatziekten, onafhankelijk van andere bekende risicofactoren.^[13][14] Conform de NHG-Standaard CVRM is systematische aandacht voor cardiovasculaire risicofactoren bij mensen met leververvetting dan ook een vast onderdeel van de zorg. Dit cardiovasculaire risico is in de praktijk vaak een van de meest directe bedreigingen voor de gezondheid.

Wanneer direct hulp zoeken? Bij plotselinge ernstige buikpijn, bloedbraken, zwarte teerachtige ontlasting, geelzucht, acute verwardheid of flauwvallen belt u in Nederland 112. Voor dringende vragen buiten kantooruren neemt u contact op met de huisartsenpost. Voor niet-spoedeisende klachten kunt u terecht bij uw eigen huisarts.

Hoe stelt een arts leververvetting vast?

De diagnose berust op een combinatie van bloedonderzoek (waaronder de FIB-4-score), echografie en eventueel FibroScan of leverbiopsie. Normale leverwaarden sluiten leververvetting niet uit.

Een arts stelt leververvetting vast op basis van een combinatie van bloedonderzoek, beeldvorming en, in geselecteerde gevallen, een leverbiopsie. Er bestaat geen enkele test die de diagnose volledig bevestigt; de arts weegt meerdere bevindingen samen.

Bij bloedonderzoek kunnen de leverenzymen ALAT en ASAT verhoogd zijn, maar dit is niet altijd het geval: normale leverwaarden sluiten leververvetting niet uit.^[16][17] Aanvullend worden nuchtere bloedglucose, HbA1c, bloedvetten en een volledig bloedbeeld bepaald om onderliggende metabole oorzaken in kaart te brengen.

Omdat afwijkende leverwaarden ook andere oorzaken kunnen hebben, sluit de arts standaard alternatieve diagnoses uit via anamnese en aanvullend laboratoriumonderzoek. Hierbij wordt onder meer gekeken naar hepatitis B en C, hemochromatose (ferritine en transferrinesaturatie), schildklierfunctie, coeliakie (op indicatie), auto-immuunhepatitis (op indicatie) en een uitgebreide medicatie- en alcoholanamnese.

Echografie van de buik is de meest gebruikte beeldvormende techniek. Een vette lever ziet er op de echo helderder uit dan normaal leverweefsel. Echografie is echter niet gevoelig genoeg om de mate van ontsteking of fibrose te beoordelen. Daarvoor zijn aanvullende technieken beschikbaar:

• FibroScan (transiënte elastografie): meet de stijfheid van de lever als maat voor fibrose, niet-invasief en snel uitvoerbaar

• MRI met vetmeting (MR-PDFF): nauwkeurige, niet-invasieve meting van het vetgehalte in de lever; dit is in de Nederlandse klinische praktijk gebruikelijker dan MR-spectroscopie

• Bloedmarkers voor fibrose, zoals de FIB-4-score, berekend op basis van leeftijd, ALAT, ASAT en trombocyten^[16][17]

De FIB-4-score wordt in Nederland gebruikt als triageinstrument. Een score onder 1,30 wijst op een laag risico op gevorderde fibrose. Een score tussen 1,30 en 2,67 vraagt om nader onderzoek, zoals een FibroScan. Een score boven 2,67 is een indicatie voor verwijzing naar een specialist. Bij patiënten ouder dan 65 jaar gelden aangepaste drempelwaarden, omdat de score bij ouderen vaker fout-positief uitvalt. Deze drempelwaarden zijn gebaseerd op internationale richtlijnen en worden in Nederland toegepast conform de NVMDL-richtlijn NAFLD/NASH.

Een leverbiopsie, waarbij een klein stukje leverweefsel wordt weggenomen voor microscopisch onderzoek, geeft de meest gedetailleerde informatie over de mate van ontsteking en fibrose. Vanwege de kleine maar reële risico's van de ingreep wordt een biopsie alleen overwogen wanneer niet-invasieve tests onvoldoende uitsluitsel geven en de uitkomst de behandeling zou beïnvloeden. De huisarts verwijst bij verdenking op gevorderde leverziekte naar een internist of maag-darm-leverarts.

Wanneer is medicatie of verdere behandeling nodig?

Leefstijlaanpassing, met name gewichtsreductie van 7 tot 10 procent, is de primaire behandeling. Medicatie richt zich op onderliggende aandoeningen zoals diabetes of hoge bloedvetten; er is in Nederland nog geen specifiek geregistreerd middel voor leververvetting.

De basis van de behandeling van leververvetting bestaat uit leefstijlaanpassing, en bij de meeste mensen met eenvoudige steatose is dit ook de enige behandeling die nodig is. Een gewichtsreductie van 7 tot 10 procent van het lichaamsgewicht leidt aantoonbaar tot vermindering van de vetophoping in de lever en, bij steatohepatitis, ook tot vermindering van ontsteking en fibrose. Dit wordt bereikt via een combinatie van gezonde voeding, beperking van alcoholgebruik en regelmatige lichaamsbeweging, bij voorkeur minimaal 150 minuten per week van matige intensiteit.

Bij mensen met ernstig overgewicht die in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie, kan deze ingreep naast gewichtsverlies ook leiden tot verbetering van leververvetting en steatohepatitis.^[24][25] De indicatiestelling hiervoor verloopt via de behandelend arts.

Medicamenteuze behandeling is in Nederland momenteel beperkt. Er is geen geneesmiddel dat specifiek voor leververvetting zonder bijkomende aandoening is geregistreerd en breed wordt aanbevolen in de Nederlandse richtlijnen. Wel worden onderliggende aandoeningen behandeld die bijdragen aan leververvetting. De inzet van onderstaande middelen vindt in Nederland plaats op basis van hun geregistreerde indicaties, niet primair voor leververvetting:

• Diabetes type 2: bepaalde bloedsuikerverlagende middelen, zoals GLP-1-receptoragonisten en SGLT2-remmers, laten in studies gunstige effecten op de lever zien. GLP-1-receptoragonisten gaan gepaard met veelvoorkomende gastro-intestinale bijwerkingen zoals misselijkheid en diarree. SGLT2-remmers kunnen genitale schimmelinfecties en urineweginfecties veroorzaken en zijn in zeldzame gevallen geassocieerd met ketoacidose.^[10][11] Raadpleeg voor een volledig overzicht van indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen het Farmacotherapeutisch Kompas of de SmPC via de CBG-MEB geneesmiddeleninformatiebank.

• Hoge bloedvetten: statines of fibraten kunnen worden ingezet bij hypertriglyceridemie. Statines kunnen spierklachten veroorzaken en hebben interacties met andere geneesmiddelen; zie het Farmacotherapeutisch Kompas voor details.

• Hoge bloeddruk: behandeling van hypertensie vermindert het cardiovasculaire risico.

Resmetirom (merknaam Rezdiffra) is in 2024 in de Verenigde Staten goedgekeurd voor steatohepatitis met gevorderde fibrose.^[21][22] De Europese Commissie en het CBG-MEB hebben op het moment van schrijven nog geen handelsvergunning voor dit middel afgegeven. Raadpleeg de EMA-geneesmiddelendatabase of de CBG-MEB geneesmiddeleninformatiebank voor de actuele autorisatiestatus in Nederland en Europa.

Bijwerkingen van geneesmiddelen die de lever kunnen belasten, worden in Nederland gemeld bij Bijwerkingencentrum Lareb.

Bij gevorderde levercirrose of levercelcarcinoom is verwijzing naar een gespecialiseerd centrum noodzakelijk. Bij levensbedreigende klachten zoals bloedbraken, acute verwardheid of ernstige geelzucht belt u in Nederland 112. Voor dringende vragen buiten kantooruren neemt u contact op met de huisartsenpost. Voor niet-spoedeisende vragen kunt u terecht bij uw eigen huisarts.

Veelgestelde vragen