Rotterdam-criteria PCOS: diagnose en behandeling

De Rotterdam-criteria voor PCOS bepalen hoe de diagnose polycysteus-ovariumsyndroom wereldwijd wordt gesteld. Volgens deze criteria krijgt een vrouw de diagnose wanneer zij aan ten minste twee van drie kenmerken voldoet: onregelmatige eisprong, verhoogde androgeenspiegels of polycysteuze ovaria op echografie. In dit artikel leest u hoe de criteria zijn opgebouwd, hoe de diagnose in Nederland wordt vastgesteld, welke symptomen erbij horen, welke behandelopties beschikbaar zijn en wanneer verwijzing naar een specialist zinvol is.

Wat zijn de Rotterdam-criteria voor de diagnose van PCOS?

De Rotterdam-criteria vereisen ten minste twee van drie kenmerken: oligo-anovulatie, hyperandrogenisme of polycysteuze ovaria op echografie, na uitsluiting van andere oorzaken.

De Rotterdam-criteria stellen dat een vrouw de diagnose polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) krijgt wanneer zij aan ten minste twee van de volgende drie kenmerken voldoet: onregelmatige of uitblijvende eisprong (oligo-anovulatie), klinische of biochemische tekenen van verhoogde androgeenspiegels (hyperandrogenisme), en polycysteuze ovaria zichtbaar op echografie.

Deze criteria werden in 2003 vastgesteld tijdens een consensusbijeenkomst in Rotterdam, georganiseerd door de European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) en de American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Ze vervingen eerdere, striktere definities en maakten het mogelijk om vier verschillende fenotypen van PCOS te onderscheiden, afhankelijk van welke combinatie van kenmerken aanwezig is.

De Rotterdam-criteria vereisen een uitsluitingsdiagnose: andere aandoeningen die vergelijkbare klachten kunnen veroorzaken, moeten eerst worden uitgesloten. Daarbij gaat het onder meer om niet-klassieke congenitale bijnierschorshyperplasie (te screenen met 17-hydroxyprogesteron), hyperprolactinemie, schildklieraandoeningen, het syndroom van Cushing en androgeenproducerende tumoren.^[5] Pas nadat deze aandoeningen zijn uitgesloten, kan de diagnose PCOS worden gesteld.

Bij adolescenten wordt terughoudendheid aanbevolen: binnen acht jaar na de eerste menstruatie is het stellen van de diagnose PCOS op basis van echografie niet betrouwbaar, omdat de ovaria in die levensfase van nature meer follikels kunnen bevatten. In die situatie worden oligo-anovulatie en hyperandrogenisme als leidende criteria beschouwd.

De criteria zijn internationaal breed geaccepteerd. In Nederland worden ze gehanteerd als leidraad voor de diagnostiek van PCOS, zoals beschreven in de NHG-Standaard Subfertiliteit en de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De internationale evidence-based PCOS-richtlijn (Monash/ESHRE/ASRM, 2023) biedt aanvullende actualisaties van de diagnostische criteria.

Hoe wordt PCOS vastgesteld bij een arts in Nederland?

In Nederland start de diagnostiek bij de huisarts met hormoonbloedonderzoek en transvaginale echografie; bij adolescenten wordt het echografisch criterium niet gebruikt.

In Nederland begint de vaststelling van PCOS doorgaans bij de eigen huisarts, die op basis van klachten, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek een eerste beoordeling maakt. De huisarts vraagt naar de menstruatiecyclus, eventuele ongewenste haargroei, huidproblemen zoals acne, en een kinderwens.

Bloedonderzoek richt zich op hormoonwaarden die relevant zijn voor de Rotterdam-criteria en het uitsluiten van andere oorzaken, waaronder:

• Testosteron, SHBG en de vrije-androgenenindex (voor biochemische bevestiging van hyperandrogenisme)

• 17-hydroxyprogesteron (om niet-klassieke congenitale bijnierschorshyperplasie uit te sluiten)

• Prolactine en TSH (om andere oorzaken van menstruatiestoornissen uit te sluiten)

• LH en FSH (niet diagnostisch voor PCOS, maar nuttig bij het uitsluiten van andere oorzaken van anovulatie, zoals hypogonadotroop hypogonadisme of ovariële insufficiëntie)

Voor metabole screening wordt in Nederland aanbevolen om nuchtere glucose en HbA1c te bepalen; een orale glucosetolerantietest (OGTT) kan worden overwogen bij een verhoogd risico op diabetes type 2, bijvoorbeeld bij overgewicht, een positieve familieanamnese of andere risicofactoren. Het routinematig meten van nuchtere insuline wordt in Nederland niet aanbevolen als diagnostische test voor insulineresistentie.

Echografie van de eierstokken, bij voorkeur transvaginaal, wordt ingezet om polycysteuze ovaria te beoordelen. Conform recente richtlijnen (internationale PCOS-richtlijn 2023) spreekt men van polycysteuze ovaria wanneer het aantal follikels per eierstok (FNPO) 20 of meer bedraagt bij een hoogwaardige transvaginale echo, of wanneer het eierstokvolume 10 milliliter of meer is. Bij gebruik van oudere echoapparatuur of een transabdominale benadering is het ovariumvolume van 10 milliliter of meer het betrouwbaardere criterium.

Bij adolescenten (binnen acht jaar na de eerste menstruatie) wordt het echografisch criterium niet gebruikt voor de diagnose, omdat de ovaria in die levensfase van nature meer follikels kunnen bevatten.^[7][3]

De huisarts kan bij onduidelijkheid of complexe situaties verwijzen naar een gynaecoloog of internist-endocrinoloog voor aanvullende diagnostiek en begeleiding.

Welke symptomen horen bij de drie kenmerken van PCOS?

Oligo-anovulatie geeft onregelmatige of uitblijvende menstruaties, hyperandrogenisme uit zich in hirsutisme of acne, en polycysteuze ovaria veroorzaken zelf geen klachten.

De drie kenmerken van de Rotterdam-criteria gaan elk gepaard met herkenbare klachten die vrouwen naar de arts kunnen brengen.

Oligo-anovulatie uit zich in:

• Een onregelmatige menstruatiecyclus (cycli korter dan 21 of langer dan 35 dagen)

• Het volledig uitblijven van menstruaties (amenorroe)

• Moeite om zwanger te worden door het ontbreken van een regelmatige eisprong

Hyperandrogenisme kan zich klinisch manifesteren als:

• Overmatige haargroei op plaatsen waar vrouwen normaal weinig haar hebben, zoals de kin, borst of buik (hirsutisme)

• Acne, met name op de kin en kaaklijn

• Haaruitval op het hoofd in een patroon dat lijkt op mannelijke kaalheid (androgenetische alopecia)

Biochemisch hyperandrogenisme wordt vastgesteld via verhoogde androgeenspiegels in het bloed, ook als er geen zichtbare huidklachten zijn.

Bij snel toenemende hirsutisme, een veranderende stem, clitoromegalie of andere tekenen van virilisatie is snelle beoordeling door een specialist aangewezen, omdat deze klachten kunnen wijzen op een androgeenproducerende tumor of een andere ernstige oorzaak.

Polycysteuze ovaria veroorzaken op zichzelf doorgaans geen directe lichamelijke klachten en worden uitsluitend zichtbaar gemaakt via echografie.

Daarnaast ervaren veel vrouwen met PCOS klachten die niet direct in de Rotterdam-criteria zijn opgenomen, maar wel klinisch relevant zijn: vermoeidheid, stemmingswisselingen en gewichtstoename. Deze klachten kunnen samenhangen met insulineresistentie, die bij een deel van de vrouwen met PCOS aanwezig is, ook bij een normaal lichaamsgewicht. Insulineresistentie komt echter niet bij alle vrouwen met PCOS voor en is niet bij iedereen de verklarende factor voor deze klachten.

Behandelmogelijkheden bij PCOS volgens Nederlandse richtlijnen

Leefstijlinterventie is de basis; medicamenteuze behandeling met hormonale anticonceptie, antiandrogenen of ovulatie-inductie wordt afgestemd op de individuele hulpvraag.

De behandeling van PCOS in Nederland is gericht op de klachten en de persoonlijke situatie van de vrouw, en er bestaat geen behandeling die PCOS geneest. De NHG-Standaard en de NVOG-richtlijn benadrukken dat leefstijlinterventie de basis vormt van de behandeling, ongeacht het lichaamsgewicht.

Leefstijl staat centraal:

• Regelmatige lichaamsbeweging en een evenwichtig voedingspatroon kunnen de insulinegevoeligheid verbeteren en de menstruatiecyclus positief beïnvloeden

• Bij overgewicht kan gewichtsreductie van 5 tot 10 procent al leiden tot herstel van de eisprong en vermindering van androgeenklachten^[3]

Medicamenteuze behandeling wordt afgestemd op de hulpvraag en de individuele situatie:

• Bij onregelmatige menstruaties en anticonceptiebehoefte kan een combinatiepreparaat met oestrogeen en progestageen worden overwogen, mits er geen contra-indicaties zijn. Combinatiepreparaten zijn geassocieerd met een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie; de behandelend arts weegt dit risico af op basis van de individuele situatie.

• Bij langdurige anovulatie zonder kinderwens en zonder gebruik van hormonale anticonceptie is periodieke toediening van progestageen van belang om het endometrium te beschermen.^[9][10]

• Bij hirsutisme of acne kunnen antiandrogene middelen worden ingezet in overleg met de behandelend arts. Effectieve anticonceptie is bij gebruik van antiandrogenen verplicht vanwege het risico op feminisering van een mannelijke foetus.^[11]

• Voor de behandeling van hirsutisme bestaan ook niet-medicamenteuze opties, zoals ontharing en huidverzorging; de behandelend arts kan hierover adviseren.

• Bij een kinderwens en anovulatie wordt ovulatie-inductie besproken via de gynaecoloog. Letrozol wordt in internationale richtlijnen (ESHRE/ASRM/Monash 2023) steeds vaker als eerste optie beschouwd boven clomifeencitraat. In Nederland is letrozol voor deze indicatie niet geregistreerd en betreft het gebruik off-label; de keuze en begeleiding verlopen via de gynaecoloog conform de NVOG-richtlijn.

• Metformine kan worden overwogen bij vrouwen met insulineresistentie of een verhoogd risico op diabetes type 2. Voor PCOS betreft dit in Nederland off-label gebruik. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn maag-darmklachten; bij langdurig gebruik wordt monitoring van vitamine B12 aanbevolen. Het Farmacotherapeutisch Kompas en de CBG-geneesmiddeleninformatiebank bieden actuele informatie over indicaties, doseringen en veiligheidsprofielen van de genoemde middelen.

Het Farmacotherapeutisch Kompas en de NVOG-richtlijn adviseren een individuele benadering, waarbij de behandeldoelen samen met de vrouw worden vastgesteld. Psychologische begeleiding kan zinvol zijn bij stemmingsklachten of een verminderde kwaliteit van leven.

Wanneer is het zinvol om een specialist te raadplegen over PCOS?

Verwijzing is aangewezen bij kinderwens zonder zwangerschap, ernstig androgenisme, tekenen van virilisatie, metabole complicaties of diagnostische onzekerheid.

Verwijzing naar een specialist is zinvol wanneer de klachten complex zijn, de diagnose onzeker blijft of de behandeling bij de huisarts onvoldoende resultaat geeft. In Nederland verwijst de huisarts bij PCOS doorgaans naar een gynaecoloog of, bij uitgesproken metabole problematiek, naar een internist-endocrinoloog.

Concreet zijn de volgende situaties aanleiding voor verwijzing:

• Kinderwens zonder zwangerschap na zes tot twaalf maanden regelmatig onbeschermde gemeenschap, of eerder bij bekende anovulatie

• Ernstig hirsutisme of acne die niet reageert op eerstelijnsbehandeling

• Tekenen van virilisatie of snel toenemend androgenisme (zoals een veranderende stem, clitoromegalie of sterk verhoogde androgeenspiegels), waarbij een androgeenproducerende tumor of andere ernstige oorzaak snel moet worden uitgesloten

• Metabole complicaties zoals gestoorde nuchtere glucose, diabetes type 2 of een sterk verhoogd cardiovasculair risicoprofiel

• Diagnostische onzekerheid wanneer niet duidelijk is of aan de Rotterdam-criteria wordt voldaan

Vrouwen met PCOS hebben op de lange termijn een verhoogd risico op diabetes type 2 en endometriumcarcinoom bij langdurige anovulatie.^[3][10] Ten aanzien van hart- en vaatziekten geldt dat vrouwen met PCOS vaker risicofactoren hebben zoals insulineresistentie, hypertensie en dyslipidemie; of dit zich vertaalt in een eenduidig verhoogd risico op harde cardiovasculaire eindpunten is minder consistent aangetoond.^[3] Regelmatige controle bij de huisarts, ook buiten acute klachten om, is daarom aan te bevelen. Bij een verhoogd risico op glucosestoornissen wordt periodieke screening met nuchtere glucose en HbA1c geadviseerd; een OGTT kan worden overwogen op indicatie, conform de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 en de NVOG-richtlijn.

Bijwerkingen van medicijnen die worden gebruikt in het kader van PCOS kunnen worden gemeld bij Bijwerkingencentrum Lareb.

Bij acute klachten zoals hevige buikpijn, koorts of plotselinge verslechtering van de toestand is contact met de huisartsenpost buiten kantooruren aangewezen. In geval van een levensbedreigende situatie dient altijd 112 te worden gebeld.

Scientific References

1. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (Fertil Steril).
2. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (Hum Reprod).
3. Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome.
4. Ultrasonographic criteria in the diagnosis of polycystic ovary syndrome: a systematic review and diagnostic meta-analysis.
5. Steroid Screening Tools Differentiating Nonclassical Congenital Adrenal Hyperplasia and Polycystic Ovary Syndrome.
6. NHG-Standaard Amenorroe.
7. PCOS in Adolescents – Ongoing Riddles in Diagnosis and Treatment.
8. Contemporary Hormonal Contraception and Risk of Venous Thromboembolism.
9. Comparative Analysis of Progestin Intervention for Non-Atypical Endometrial Hyperplasia in Infertile Females with Anovulation: A Retrospective Study.
10. Cancer risk and PCOS.
11. Letrozol – preparaattekst.
12. Aromatase inhibitors (letrozole) for ovulation induction in infertile women with polycystic ovary syndrome.
13. Metformine – preparaattekst.

Frequently Asked Questions